2026年病史信息备案表

为确保您在未来获得及时、准确的医疗服务，请如实填写以下病史信息。本表内容将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

不愿透露

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q8:是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q9:若有药物过敏，请具体说明过敏药物名称

填空1

Q10:是否有食物过敏史？

是

否

不清楚

Q11:若有食物过敏，请具体说明过敏食物

填空1

Q12:您是否曾确诊或目前患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

哮喘

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾病

肝炎

甲状腺疾病

恶性肿瘤

其他

无

Q13:若选择‘其他’慢性疾病，请具体说明

填空1

Q14:您是否曾接受过以下重大手术？（可多选）

心脏手术

开颅手术

器官移植

骨折内固定手术

腹腔镜手术

剖腹产

其他

无

Q15:若曾接受手术，请简述手术名称、部位及大致时间

填空1

Q16:是否有遗传性疾病家族史？

是

否

不清楚

Q17:若有遗传性疾病家族史，请简要说明

填空1

Q18:是否长期吸烟？

是，仍在吸烟

是，已戒烟

否

Q19:是否长期饮酒？

是，经常

是，偶尔

否

Q20:您目前是否长期服用以下药物？（可多选）

降压药

降糖药

降脂药

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

激素类药物

精神类药物

免疫抑制剂

其他

无

Q21:若长期服用‘其他’药物，请说明药物名称及用途

填空1

Q22:近一年内是否曾因疾病住院？

是

否

Q23:若近一年内曾住院，请简述原因

填空1

Q24:是否接种过新冠疫苗？

是，已完成全程接种

是，部分接种

否

不清楚

Q25:是否有备孕计划？

是

否

不适用

Q26:是否处于孕期？

是

否

不适用

Q27:您的日常主要联系人姓名及关系

填空1

Q28:日常主要联系人电话

填空1

Q29:您希望我们如何称呼您？

填空1

Q30:其他需要补充说明的健康状况或病史

填空1

2026年病史信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人病史信息采集解决方案。帮助您记录过敏史、管理慢性疾病、备案手术信息，适合医疗机构、体检中心和家庭医生建立完整的个人健康档案。

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