2026年既往病史收集表

本表旨在全面、准确地收集您的既往病史信息，以便为您提供更精准的医疗服务。所有信息将被严格保密，仅用于医疗目的。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

其他

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否有已知的药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q8:若有过敏史，请详细说明过敏物质及过敏反应

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Q9:您是否曾确诊或患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病/心绞痛

脑卒中/中风

慢性阻塞性肺疾病

哮喘

慢性肾病

慢性肝病（如乙肝、丙肝、脂肪肝）

恶性肿瘤

精神类疾病（如抑郁症、焦虑症）

自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）

甲状腺疾病

消化性溃疡

痛风

骨质疏松

其他

无以上疾病

Q10:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明

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Q11:您是否曾接受过以下手术或重大医疗操作？（可多选）

心脏手术

脑部手术

腹部手术（如阑尾、胆囊、胃肠手术）

骨科手术（如关节置换、骨折内固定）

妇科/产科手术

泌尿外科手术

眼科手术

器官移植

无手术史

Q12:若有手术史，请说明手术名称、部位及大致年份

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Q13:您是否有输血史？

是

否

记不清

Q14:您是否有吸烟史？

从未吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q15:若吸烟，请说明吸烟年限及每日大约数量

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Q16:您是否有饮酒史？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

规律性饮酒

已戒酒

Q17:若饮酒，请说明饮酒种类、频率及大致量

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Q18:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人患有以下疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病（尤其早发，男性<55岁，女性<65岁）

脑卒中

恶性肿瘤（请注明类型）

精神类疾病

遗传性疾病

其他

无

Q19:若选择“其他”家族病史，请具体说明

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Q20:女性专用：您是否处于孕期或哺乳期？

是（孕期）

是（哺乳期）

否

不适用

Q21:女性专用：您的末次月经日期（如记得）

日期

Q22:您目前是否正在长期服用或使用以下物品？（可多选）

处方药

非处方药（如止痛药、感冒药）

保健品/营养补充剂（如维生素、钙片）

中草药/传统药物

避孕药/激素类药物

无

Q23:若有长期用药，请列出药品名称、剂量及服用原因

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Q24:您是否有过药物不良反应（非过敏）的经历？

是

否

不确定

Q25:若有药物不良反应，请描述药物名称及反应症状

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Q26:您是否接种过新冠疫苗？

是，已完成全程接种

是，已接种加强针

否

记不清

Q27:请列出您接种过的其他重要疫苗（如流感、HPV、乙肝等）及大致时间

填空1

Q28:请补充任何其他您认为重要的、未在以上问题中涵盖的健康信息或病史

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Q29:如有相关病历、检查报告或诊断证明，可在此上传（可选）

选择文件上传

2026年既往病史收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的既往病史信息收集方案。帮助您全面记录健康状况、评估慢性病风险、了解家族遗传史，适合医疗机构和医生为患者建立完整的个人健康档案。

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