2026年住院史备案表

尊敬的市民，您好！为完善您的健康档案，并为未来的医疗服务提供参考，请您如实填写以下住院史信息。所有信息将严格保密，仅用于医疗健康目的。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

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Q9:本次备案是否为本人信息？

是

否（请填写与患者关系）

Q10:如非本人，请说明与患者关系

填空1

Q11:首次住院时间（年/月）

填空1

Q12:首次住院医院名称

填空1

Q13:首次住院主要诊断（大类）

呼吸系统疾病

循环系统疾病

消化系统疾病

泌尿生殖系统疾病

神经系统疾病

肿瘤

损伤与中毒

其他

Q14:首次住院具体诊断名称

填空1

Q15:首次住院治疗结果

治愈

好转

未愈

其他

Q16:第二次住院时间（年/月）

填空1

Q17:第二次住院医院名称

填空1

Q18:第二次住院主要诊断（大类）

呼吸系统疾病

循环系统疾病

消化系统疾病

泌尿生殖系统疾病

神经系统疾病

肿瘤

损伤与中毒

其他

Q19:第二次住院具体诊断名称

填空1

Q20:第二次住院治疗结果

治愈

好转

未愈

其他

Q21:近5年内是否有过手术史？

是

否

Q22:如有手术史，请简述手术名称及时间

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Q23:目前是否有需要长期服用的药物？

是

否

Q24:如有，请列出主要药物名称

填空1

Q25:是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q26:如有，请详细说明过敏物

填空1

Q27:是否有高血压、糖尿病等慢性病史？

是

否

Q28:如有，请具体说明

填空1

Q29:直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有重大疾病史（如肿瘤、心脑血管疾病等）？

是

否

Q30:如有，请简要说明

填空1

Q31:其他需要补充说明的健康状况或住院信息

填空1

Q32:本人承诺以上所填信息真实准确。签名

填空1

2026年住院史备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人住院史信息收集与备案解决方案。帮助您完善健康档案、记录诊疗详情、管理个人病史，适合医疗机构和社区卫生服务中心为居民建立系统化的电子健康记录。

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