2026年健康筛查备案表

欢迎填写2026年度健康筛查备案表，本表旨在收集您的健康基线信息，为后续筛查提供参考。请如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:您是否曾进行过健康筛查？

是，每年一次

是，不定期

否，从未进行过

Q7:您是否有以下慢性病史或相关症状？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

高血脂

哮喘/慢性支气管炎

消化系统疾病

无上述情况

Q8:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q9:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

每周1-3次

经常饮酒

Q10:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q11:您的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔失眠

较差，经常失眠或早醒

Q12:您近期的精神状态如何？

精力充沛

一般，偶有疲劳

经常感到疲劳或压力大

情绪低落

Q13:您希望本次健康筛查重点关注的方面有哪些？（可多选）

心血管健康

肿瘤标志物

代谢功能（血糖、血脂等）

肝肾功能

骨密度

心理健康评估

其他

Q14:您是否有药物或食物过敏史？

无

有，请在下题说明

Q15:若有过敏史，请具体说明

填空1

Q16:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有以下疾病史？

高血压

糖尿病

冠心病

恶性肿瘤

无上述疾病史

不清楚

Q17:您目前正在长期服用的药物名称（若无请填“无”）

填空1

Q18:您最近一次体检的日期

日期

Q19:您希望通过哪种方式获取筛查报告和健康建议？

电子报告（邮件/APP）

纸质报告邮寄

电话回访

线下解读

Q20:您的紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:您对本次健康筛查服务的整体期待度是？(1分最低，5分最高)

分数

标签

Q23:您对本次健康筛查还有哪些其他疑问或特殊要求？

填空1

2026年健康筛查备案表

介绍

本模板旨在提供年度健康筛查信息收集的标准化解决方案。帮助您建立个人健康档案、评估慢性病风险、收集筛查偏好，适合医疗机构和体检中心进行系统性的健康管理。

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