2026年患病史登记表

感谢您参与患病史登记。本问卷旨在收集您的健康状况信息，以便进行健康管理与分析。所有信息将严格保密，请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q5:请选择您目前已知或曾被诊断的慢性疾病（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

慢性支气管炎/哮喘

肝炎（请说明类型）

肾脏疾病

其他（请于后续说明）

无

Q6:若您选择了“其他”慢性疾病，请在此处具体说明

填空1

Q7:您是否有过重大手术史？

是

否

Q8:若有重大手术史，请简要说明手术名称、部位及大致年份

填空1

Q9:您是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

Q10:若有药物过敏史，请列出过敏药物名称

填空1

Q11:您是否有食物或其他物质（如花粉、尘螨）过敏史？

是

否

不清楚

Q12:若有食物或其他物质过敏史，请具体说明

填空1

Q13:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有遗传病史？

是

否

不清楚

Q14:若有，请简要说明亲属关系及疾病名称

填空1

Q15:请选择您近一年内出现过的症状（可多选）

长期疲劳

反复头痛/头晕

胸闷/心悸

长期咳嗽

关节/肌肉疼痛

消化不良/腹痛

视力/听力明显下降

睡眠障碍

情绪持续低落

无明显不适

Q16:您是否接种过新冠疫苗？

已全程接种

已接种部分剂次

未接种

记不清

Q17:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q18:您是否饮酒？

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q19:您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q20:请评估您最近一个月的整体睡眠质量（1分为非常差，5分为非常好）

分数

标签

Q21:请评估您最近一个月的压力水平（1分为非常低，5分为非常高）

分数

标签

Q22:您最近一次进行全面健康体检的日期是？

日期

Q23:您目前正在长期服用的药物名称及剂量（若无请填“无”）

填空1

Q24:您是否有其他希望补充说明的健康状况或病史？

填空1

Q25:您是否愿意在后续接受关于健康管理的随访或信息推送？

愿意

不愿意

视情况而定

2026年患病史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人患病史与健康状况信息收集方案。帮助您记录慢性病史、过敏信息、家族遗传史和生活习惯，适合医疗机构、体检中心和健康管理机构建立完整的个人健康档案。

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