2026年过敏史收集表

为了保障您的健康与安全，请如实填写以下过敏史信息。本表数据将严格保密，仅用于医疗服务参考。感谢您的配合。

Q1:您的姓名

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Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:病历号/身份证号

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Q5:联系电话

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Q6:您是否对以下常见食物过敏？（可多选）

牛奶及乳制品

鸡蛋

花生

坚果（如杏仁、腰果）

鱼

贝类

大豆

小麦

其他

Q7:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

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Q8:您是否对以下药物过敏？（可多选）

青霉素类抗生素

头孢类抗生素

阿司匹林

非甾体抗炎药（如布洛芬）

磺胺类药物

麻醉剂

造影剂

其他

Q9:若选择“其他”药物过敏，请具体说明药物名称

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Q10:您是否对以下环境或物质过敏？（可多选）

花粉（春季/秋季）

尘螨

霉菌

宠物皮屑（猫/狗）

蟑螂

乳胶

金属（如镍）

其他

Q11:若选择“其他”环境或物质过敏，请具体说明

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Q12:您是否有昆虫叮咬过敏史（如蜜蜂、黄蜂）？

是

否

不确定

Q13:若有昆虫叮咬过敏史，请描述具体昆虫及反应

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Q14:您是否曾被诊断患有过敏性鼻炎？

是

否

不确定

Q15:您是否曾被诊断患有哮喘？

是

否

不确定

Q16:您是否曾被诊断患有特应性皮炎（湿疹）？

是

否

不确定

Q17:您是否曾因过敏反应接受过紧急医疗处理（如使用肾上腺素笔、急诊就医）？

是

否

Q18:若有紧急医疗处理经历，请简要描述时间、原因及处理方式

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Q19:您目前是否正在接受任何脱敏治疗（免疫疗法）？

是

否

Q20:若正在接受脱敏治疗，请说明治疗项目及开始时间

填空1

Q21:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有过敏性疾病史？

是

否

不确定

Q22:若有家族过敏史，请说明亲属关系及过敏类型

填空1

Q23:您最近一次出现严重过敏反应（如呼吸困难、喉头水肿、休克）是在何时？

1个月内

1年内

1年以上

从未有过

Q24:请描述您最严重一次过敏反应的症状

填空1

Q25:您是否随身携带肾上腺素自动注射笔（EpiPen）或其他急救药物？

是，并会使用

是，但不确定如何使用

否

Q26:请列出您目前因过敏或其他疾病正在长期服用的所有药物（包括非处方药）

填空1

Q27:请提供您经常就诊的过敏科/皮肤科医生姓名及联系方式（选填）

填空1

Q28:其他您认为重要的过敏相关信息或特殊情况说明

填空1

2026年过敏史收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的过敏史信息收集解决方案。帮助您记录过敏原、评估疾病风险、管理急救信息，适合医疗机构和医生为患者建立安全档案，以提升诊疗安全。

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