2026年外伤史登记表

本表用于系统登记2026年度发生的外伤事件信息，以便进行统计分析、预防干预及后续管理。请根据实际情况如实填写。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

不愿透露

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/病历号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:外伤发生日期

日期

Q7:外伤发生时间（大致）

时

分

Q8:外伤发生地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:外伤发生场所类型

家中

工作场所

学校/教育机构

道路/交通场所

运动/娱乐场所

公共场所（商场、公园等）

其他

Q10:外伤主要原因

跌倒/坠落

交通事故

锐器伤/切割伤

钝器击打/撞击

烧烫伤

动物咬伤/抓伤

运动损伤

其他

Q11:受伤部位（可多选）

头部

面部

颈部

上肢（肩、臂、手）

胸部

腹部

背部

腰部

骨盆

下肢（髋、腿、脚）

全身多处

Q12:受伤严重程度

轻微（无需医疗处理）

轻度（需简单处理/门诊）

中度（需急诊/留观）

重度（需住院治疗）

危重（需ICU/手术）

Q13:是否首次因该外伤就医

是

否

Q14:首次就诊医疗机构名称

填空1

Q15:初步诊断

擦伤/挫伤

裂伤/切割伤

骨折

关节扭伤/脱位

脑震荡/颅脑损伤

内脏损伤

烧烫伤

其他

Q16:具体诊断描述（如骨折部位、伤口大小等）

填空1

Q17:接受的治疗方式（可多选）

清创/包扎

缝合

石膏/夹板固定

手术

药物治疗（口服/注射）

物理治疗

仅观察

其他

Q18:外伤是否与工作相关

是

否

不确定

Q19:外伤发生时是否涉及酒精或药物影响

是

否

不确定

Q20:目击者或在场人员联系方式（如有）

填空1

Q21:既往是否有类似外伤史

无

有（1次）

有（2次及以上）

Q22:既往类似外伤史简要描述（如有）

填空1

Q23:目前恢复情况

完全康复

基本康复，留有轻微不适

仍在恢复中

留有明显功能障碍

尚未开始康复

Q24:后续康复计划或复诊安排

填空1

Q25:填表人（如非患者本人）

填空1

Q26:与患者关系

本人

家属

同事/朋友

医护人员

其他

Q27:填表日期

日期

2026年外伤史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的外伤事件信息登记解决方案。帮助您系统记录伤情、分析致伤原因、统计发生规律，适合医疗机构和公共卫生部门进行伤害监测与预防干预。

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