2026年药物过敏备案表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码/病历号

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您是否为首次进行药物过敏备案？

Q8:您对以下哪类药物曾发生过敏或不耐受反应？（可多选）

Q9:若存在其他药物过敏，请具体说明药物名称

Q10:请描述您最严重的一次药物过敏反应发生的时间（大致年份）

Q11:当时出现了哪些症状？（可多选）

Q12:该过敏反应的严重程度如何？

Q13:发生过敏反应时，您正在治疗的疾病是什么？

Q14:您是否曾因药物过敏反应而住院治疗？

Q15:您是否有食物过敏史（如海鲜、坚果、芒果等）？

Q16:您是否有其他过敏史（如花粉、尘螨、宠物毛发等）？

Q17:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？

Q18:您是否患有哮喘、过敏性鼻炎或湿疹等过敏性疾病？

Q19:您目前是否长期服用以下药物？（可多选）

Q20:请列出您目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），并注明用法用量（若记得）

Q21:您是否曾进行过药物过敏原检测（如皮试、血检）？

Q22:若进行过检测，请说明检测的药物名称及结果

Q23:如有相关病历、检测报告或过敏标识卡，请拍照上传

Q24:您是否愿意佩戴药物过敏警示手环或携带警示卡？

Q25:紧急联系人姓名

Q26:紧急联系人关系

Q27:紧急联系人电话

Q28:在紧急情况下，是否授权医疗机构向您的紧急联系人披露必要的过敏信息？

Q29:本人确认以上所填信息真实准确，并理解其对于保障本人医疗安全的重要性。请签名确认。

Q30:填写日期