2026年遗传病史备案表

为建立个人健康档案并提供精准健康管理，请您如实填写以下遗传病史相关信息。所有信息将严格保密。

Q1:填写人姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

其他

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:是否有已知的家族遗传病史？

是

否

不确定

Q7:若有家族遗传病史，主要涉及哪些疾病类别？（可多选）

心血管疾病（如高血压、冠心病）

代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）

神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）

肿瘤（请注明主要类型）

精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症）

血液系统疾病（如血友病、地中海贫血）

骨骼肌肉系统疾病

其他

Q8:请具体描述上述提到的遗传病史（例如：父亲患有II型糖尿病，祖父因心肌梗塞去世）

填空1

Q9:您本人是否曾被诊断患有遗传性疾病？

是

否

Q10:若本人患有遗传性疾病，请填写具体疾病名称及确诊时间

填空1

Q11:您是否进行过基因检测？

是

否

Q12:若进行过基因检测，请简要说明检测机构、检测项目及主要发现

填空1

Q13:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中，是否有人患有先天性疾病或出生缺陷？

是

否

不清楚

Q14:若有，请描述具体情况（如亲属关系、疾病名称）

填空1

Q15:您是否有过不明原因的反复流产史或生育过有先天缺陷的孩子？

是

否

不适用

Q16:若有，请提供简要说明

填空1

Q17:您希望通过此备案，获取哪些方面的健康指导或服务？（可多选）

遗传风险评估

生活方式建议

定期体检项目推荐

生育健康咨询

疾病早期筛查指导

其他

Q18:您是否愿意授权医疗机构在必要时，为您的健康管理目的调阅此备案信息？

是

否

Q19:您是否了解并同意，本备案信息将用于未来可能的医学研究（匿名化处理）？

是

否

Q20:您的电子邮箱（用于接收健康资讯或提醒）

填空1

Q21:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q22:本次备案填写日期

日期

Q23:本人确认以上信息真实准确，并同意相关使用条款。

填空1

2026年遗传病史备案表

介绍

本模板旨在提供个人遗传病史信息收集与备案的标准化解决方案。帮助您建立个人健康档案、评估遗传疾病风险、获取精准健康指导，适合医疗机构、体检中心和家庭医生开展个性化的健康管理与疾病预防。

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