2026年食物过敏登记表

Q1:您的姓名

Q2:出生日期

Q3:性别

Q4:联系电话

Q5:紧急联系人姓名

Q6:紧急联系人电话

Q7:您是否曾被医生诊断为食物过敏？

Q8:您对以下哪些食物类别过敏？（可多选）

Q9:若选择“其他”，请具体说明过敏食物

Q10:您首次出现过敏症状的年龄大约是？

Q11:您通常出现哪些过敏症状？（可多选）

Q12:若选择“其他”，请具体说明过敏症状

Q13:您过敏反应的严重程度通常是？

Q14:您是否曾因食物过敏接受过急诊治疗？

Q15:您是否随身携带肾上腺素自动注射器（如EpiPen）？

Q16:您是否进行过过敏原特异性检测（如皮肤点刺、血液检测）？

Q17:您是否因过敏而需要特殊的饮食安排（如无麸质、无乳糖）？

Q18:您通常在哪些场合需要特别注意食物过敏？（可多选）

Q19:您是否曾因误食过敏食物而发生意外？

Q20:您认为当前餐饮环境（如餐厅、外卖）对食物过敏的标识和防范措施是否足够？

Q21:您希望餐饮服务提供方在哪些方面做得更好？

Q22:您是否愿意在必要时，向餐饮服务人员出示您的过敏信息卡？

Q23:您是否有任何需要特别说明的药物过敏情况？

Q24:您的主治医生或过敏专科医生的姓名及联系方式（选填）

Q25:您是否授权我们与您指定的紧急联系人共享您的过敏信息？

Q26:请上传您的过敏诊断证明或相关医疗文件（如有，选填）

Q27:请确认以上信息属实，并在此签名