2026年物品过敏收集表

为了全面了解您的过敏情况，以提供更安全、个性化的生活指导，请您如实填写本问卷。所有信息将被严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

不愿透露

Q3:出生日期

日期

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您是否有已知的物品过敏史？

是，有明确诊断

是，有疑似症状但未确诊

否，从未有过

不确定

Q6:您主要对以下哪类物品过敏？（可多选）

食物（如海鲜、坚果、牛奶等）

药物（如青霉素、阿司匹林等）

吸入物（如花粉、尘螨、动物皮屑等）

接触物（如金属、化妆品、乳胶等）

昆虫叮咬（如蜜蜂、蚊子等）

其他

Q7:请具体描述您过敏的物品名称（例如：花生、青霉素、镍金属）。

填空1

Q8:您首次发现该过敏是在什么年龄？

婴幼儿时期（0-3岁）

儿童时期（4-12岁）

青少年时期（13-18岁）

成年后（19岁及以上）

不确定

Q9:您的过敏症状主要属于以下哪种类型？

皮肤症状（如皮疹、瘙痒、荨麻疹）

呼吸道症状（如打喷嚏、流涕、哮喘、呼吸困难）

消化道症状（如腹痛、腹泻、呕吐）

全身性严重反应（如过敏性休克）

多种症状混合

Q10:过敏症状发作的频率如何？

每次接触过敏原都会发作

经常发作（每月数次）

偶尔发作（每年数次）

很少发作（数年一次）

已通过脱敏治疗基本不发作

Q11:过敏症状的严重程度如何？

轻微，不影响日常生活

中度，需要休息或简单处理

严重，需要就医或药物治疗

危及生命，需要紧急医疗救助

Q12:您是否因过敏反应接受过急诊治疗或住院？

是，有过急诊经历

是，有过住院经历

否，从未需要

不确定

Q13:您通常如何处理过敏发作？（可多选）

立即避开过敏原

自行服用抗过敏药物（如氯雷他定）

使用外用药膏

前往医院或诊所就诊

拨打急救电话

其他方式

Q14:您是否随身携带急救药物（如肾上腺素笔）？

是，医生建议并已配备

否，但医生建议配备

否，医生认为不需要

不确定

Q15:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有过敏史？

有，且比较普遍

有，但不多

没有

不清楚

Q16:过敏对您的日常生活造成了哪些影响？（可多选）

饮食选择受限

旅行或外出需特别准备

影响社交活动

造成心理压力或焦虑

增加医疗开支

基本没有影响

Q17:您是否接受过专业的过敏原检测（如皮肤点刺试验、血液IgE检测）？

是，有明确检测报告

是，但结果不明确

否，从未检测过

计划近期检测

Q18:您是否曾尝试过脱敏治疗（免疫疗法）？

是，已完成疗程

是，正在进行中

否，但医生建议过

否，不了解此疗法

Q19:您是否定期（如每年）复查或更新您的过敏状况？

是，定期随访医生

否，但症状变化时会就医

否，感觉没必要

不确定

Q20:您希望通过本信息收集获得哪些支持？（可多选）

个性化的过敏原避让指南

紧急情况下的应对指导

最新的治疗或脱敏疗法信息

病友交流或支持社群

其他资源推荐

Q21:请补充任何您认为重要的、关于您过敏情况的其他信息。

填空1

Q22:您是否授权我们将您的过敏信息（在匿名化处理后）用于医学研究，以帮助更多过敏患者？

是，我同意

否，我不同意

需要了解更多信息后再决定

Q23:您的紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人联系电话

填空1

2026年物品过敏收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人过敏信息收集方案。帮助您记录过敏原、评估症状严重性、制定应对策略，适合医疗机构、过敏患者及研究人员进行健康风险评估与个性化管理。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年物品过敏收集表

相关推荐