2026年家族病史登记表

为更好地了解您的家族健康背景，以便提供更精准的健康管理与建议，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:登记人姓名

填空1

Q2:登记人出生日期

日期

Q3:登记人与您的关系

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q4:若选择“其他亲属”，请具体说明

填空1

Q5:家族成员中，是否有以下疾病史？（可多选）

高血压

冠心病/心肌梗死

脑卒中（中风）

糖尿病

恶性肿瘤（癌症）

阿尔茨海默病（老年痴呆）

精神类疾病（如抑郁症、精神分裂症等）

哮喘/过敏性疾病

先天性心脏病

肾脏疾病

肝脏疾病

其他

以上均无

Q6:若上题选择“恶性肿瘤（癌症）”，请具体说明癌症类型（如肺癌、乳腺癌等）

填空1

Q7:若上题选择“其他”，请具体说明

填空1

Q8:对于已确诊的遗传性疾病（如血友病、地中海贫血等），家族内是否有明确诊断？

是

否

不确定

Q9:若上题选择“是”，请具体说明疾病名称及确诊亲属关系

填空1

Q10:家族成员中，是否有成员在60岁前发生心脑血管意外（如心梗、中风）？

是

否

不清楚

Q11:若上题选择“是”，请说明具体疾病、亲属关系及发病年龄

填空1

Q12:家族成员中，是否有成员在50岁前被诊断出恶性肿瘤？

是

否

不清楚

Q13:若上题选择“是”，请说明癌症类型、亲属关系及诊断年龄

填空1

Q14:家族中是否有近亲结婚史（三代以内）？

是

否

不清楚

Q15:若上题选择“是”，请简要说明情况

填空1

Q16:家族成员中，是否有成员生育过有先天缺陷或遗传病的孩子？

是

否

不清楚

Q17:若上题选择“是”，请简要说明缺陷或疾病类型

填空1

Q18:您是否了解家族成员中常见的过敏原（如药物、食物、花粉等）？

是，且比较清楚

是，但只知道部分

否，完全不清楚

Q19:若上题选择“是”，请列举已知的常见过敏原

填空1

Q20:家族成员的整体寿命情况如何？

多数长寿（80岁以上）

寿命一般（60-80岁）

有较多成员早逝（60岁以下）

不清楚

Q21:家族成员的主要去世原因是什么？（可多选，若不清楚请选最后一项）

自然衰老

心脑血管疾病

恶性肿瘤

意外伤害

感染性疾病

其他疾病

不清楚

Q22:若上题选择“其他疾病”，请简要说明

填空1

Q23:您是否曾因家族病史而接受过针对性的健康筛查？

是，定期进行

是，偶尔进行

否，但计划进行

否，且无计划

Q24:若上题选择“是”，请说明筛查项目（如肠镜、乳腺钼靶、基因检测等）

填空1

Q25:您认为这份家族病史信息对未来健康管理的帮助有多大？

非常有帮助

比较有帮助

一般

帮助不大

Q26:关于家族健康史，您还有哪些需要补充说明的信息？

填空1

Q27:您是否愿意授权医疗机构在必要时，为您的健康管理调阅此份登记表信息？

愿意

需要考虑

不愿意

2026年家族病史登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家族病史信息收集解决方案。帮助您记录疾病史、评估遗传风险、制定预防计划，适合个人及医疗机构进行健康背景调查。

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