2026年常见病备案表

为完善2026年度常见病健康档案，请根据您的实际情况填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于医疗健康管理。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次备案的主要疾病属于以下哪一类？

高血压

2型糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

脑卒中

其他

Q8:该疾病的首次确诊日期（请尽量填写）

日期

Q9:目前该疾病的控制情况如何？

控制稳定

控制不佳

时好时坏

新近确诊，尚不稳定

Q10:您目前正在接受哪些治疗方式？

口服药物治疗

胰岛素治疗

生活方式干预（饮食/运动）

物理治疗/康复

定期监测

其他

Q11:请列出您目前服用的主要药物名称（可填写多种，用逗号隔开）

填空1

Q12:您是否定期进行相关指标监测（如血压、血糖等）？

是，每周至少一次

是，每月至少一次

偶尔监测

很少或从不监测

Q13:近一年内，是否因该疾病住院治疗过？

是

否

Q14:近一年内，是否出现过该疾病的急性发作或严重并发症（如高血压危象、低血糖昏迷等）？

是

否

Q15:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q16:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

已戒酒

偶尔小酌

经常饮酒

Q17:您每周进行中等强度以上运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q18:您是否同时患有其他慢性疾病？

高血脂

脂肪肝

痛风/高尿酸

骨质疏松

慢性肾病

无

其他（请在下题说明）

Q19:若您在上题选择了“其他”，请在此处说明具体疾病名称

填空1

Q20:您是否有该疾病的家族史（直系亲属）？

有

无

不清楚

Q21:您对目前疾病管理的整体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q22:您希望获得哪些方面的健康支持或指导？

用药指导

饮食营养建议

运动康复方案

心理疏导

定期随访提醒

并发症预防知识

其他

Q23:您的紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:请上传最近一次的相关检查报告（如化验单、影像报告等，可选）

选择文件上传

Q26:患者/家属签名（确认以上信息属实）

填空1

Q27:填写日期

日期

2026年常见病备案表

介绍

本模板旨在提供慢性病患者健康信息备案的标准化解决方案。帮助您收集患者基本信息、记录疾病诊疗史、评估生活习惯与管理需求，适合医疗机构、社区卫生服务中心和健康管理平台建立完善的个人健康档案。

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