2026年咳嗽症状备案表

为有效监测和追踪咳嗽相关症状，请您如实填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于公共卫生分析。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:咳嗽症状首次出现的日期

日期

Q8:咳嗽的主要性质

干咳（无痰）

湿咳（有痰）

两者皆有

Q9:伴随症状（可多选）

发热

咽痛

鼻塞/流涕

胸闷/胸痛

呼吸困难

乏力

无其他症状

Q10:咳嗽的严重程度（对日常生活的影响）

轻微，几乎不影响

中度，有一定影响

严重，影响正常工作和休息

Q11:症状持续时间

3天以内

4-7天

1-2周

2周以上

Q12:是否已就医

是

否

Q13:若已就医，请填写就诊医院名称

填空1

Q14:是否进行过相关检测（如核酸检测、病原体检测等）

是

否

Q15:若进行过检测，请填写检测结果（如已知）

填空1

Q16:近期（14天内）是否有中高风险地区旅居史

是

否

不确定

Q17:近期（14天内）是否有与确诊/疑似呼吸道疾病患者的密切接触史

是

否

不确定

Q18:您的职业

医务人员

教育工作者

公共交通从业者

办公室职员

学生

自由职业

其他

Q19:是否有慢性呼吸道疾病史（如哮喘、慢阻肺等）

是

否

Q20:是否有吸烟习惯

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q21:是否已接种相关呼吸道传染病疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗等）

是

否

部分接种

Q22:最近一次接种疫苗的日期

日期

Q23:目前正在服用的药物（如有，请注明名称）

填空1

Q24:症状是否在服药后有所缓解

是

否

无明显变化

未服药

Q25:请评估您目前的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q26:其他需要补充说明的情况

填空1

2026年咳嗽症状备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的咳嗽症状信息收集与追踪方案。帮助您高效记录症状详情、评估病情严重程度、分析潜在流行病学关联，适合医疗机构、疾控中心和社区卫生服务中心开展精准的呼吸道疾病监测与防控。

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