2026年不适症状报备表

Q1:您的姓名

Q2:不适症状开始出现的日期

Q3:不适症状开始出现的大致时间

Q4:请选择您出现的主要不适症状（可多选）

Q5:若选择“其他”症状，请在此处具体描述

Q6:您的不适症状严重程度如何？

Q7:请评估您目前的整体不适感（1分为无不适，10分为极度不适）

Q8:在出现症状前14天内，您是否有以下经历？（可多选）

Q9:您是否已就医？

Q10:若已就诊，请填写就诊医院名称

Q11:若已就诊，请填写就诊日期

Q12:医生诊断结果（若已知）

Q13:您目前正在服用药物吗？

Q14:若正在服药，请列出药物名称

Q15:您是否有基础疾病（如高血压、糖尿病等）？

Q16:若有基础疾病，请具体说明

Q17:您是否已接种相关疫苗？

Q18:您的联系电话

Q19:您当前的居住地址（用于可能的健康随访）

Q20:您目前的工作/学习状态是？

Q21:您需要单位/学校提供的帮助或支持（如无，请填“无”）

Q22:您是否已将症状告知您的直系亲属或同住人？

Q23:同住人数量

Q24:同住人是否有类似症状？

Q25:您对当前获取医疗咨询或帮助的便利性评价如何？（0分为极不方便，10分为非常方便）

Q26:其他需要补充说明的情况