2026年疫苗接种登记表

您好！为完善2026年疫苗接种工作安排及个人健康档案，请填写本登记表。所有信息将严格保密，仅用于公共卫生管理。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为2026年计划接种的目标人群？

是

否

不确定

Q8:您计划接种的疫苗类型是？（可多选）

季节性流感疫苗

肺炎球菌疫苗

带状疱疹疫苗

HPV疫苗

新冠疫苗加强针

其他

Q9:您是否曾接种过同类型疫苗？

是

否

Q10:若曾接种，请填写上次接种的大致日期

日期

Q11:您是否有已知的疫苗成分过敏史？

是

否

不确定

Q12:若有，请具体说明过敏的疫苗或成分

填空1

Q13:您目前是否患有急性疾病或处于慢性病急性发作期？

是

否

Q14:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是

否

不适用

Q15:您是否有免疫系统相关疾病（如HIV感染、器官移植后、长期使用免疫抑制剂等）？

是

否

不确定

Q16:您近一个月内是否接种过其他疫苗？

是

否

Q17:若近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称

填空1

Q18:您是否有严重心血管疾病史（如心肌炎、心包炎）？

是

否

不确定

Q19:您是否有神经系统疾病史（如吉兰-巴雷综合征）？

是

否

不确定

Q20:您是否曾因接种疫苗出现过严重不良反应？

是

否

Q21:若曾出现严重不良反应，请描述具体情况

填空1

Q22:您希望接种的优先时间段是？

工作日（周一至周五）

周末（周六、周日）

均可

Q23:您希望接种的优先地点类型是？

社区卫生服务中心

综合医院

临时接种点

单位/学校集中接种点

Q24:您的首选接种机构名称（如已知）

填空1

Q25:您是否同意接种后接受定期的健康随访？

同意

不同意

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:本人声明：以上所填信息均属实，并已知晓疫苗接种相关注意事项。

填空1

Q29:登记日期

日期

2026年疫苗接种登记表

介绍

本模板旨在提供2026年疫苗接种意向与健康信息的标准登记方案。帮助您收集接种者信息、评估接种适宜性、规划接种安排，适合疾控中心、社区卫生机构和医院开展高效、安全的疫苗接种管理工作。

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