2026年疫苗接种禁忌收集表

本表旨在收集与疫苗接种相关的健康信息，以评估接种禁忌情况。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

其他

不愿透露

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为本次疫苗接种的目标人群（根据国家2026年指南）？

是

否

不确定

Q8:您是否曾对任何疫苗或药物（包括但不限于抗生素、麻醉剂等）产生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难等）？

是，对疫苗过敏

是，对药物过敏

否

不清楚

Q9:您目前是否患有或曾患有以下疾病？

严重神经系统疾病（如癫痫未控制、吉兰-巴雷综合征病史）

免疫系统缺陷疾病（如HIV/AIDS、白血病、淋巴瘤）

严重心血管疾病（如未控制的高血压、心肌炎、心包炎）

严重呼吸系统疾病（如活动性肺结核、严重哮喘）

严重肝肾疾病

自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）

以上都没有

Q10:您是否处于怀孕期或哺乳期？

怀孕期

哺乳期

否

不愿透露

Q11:您最近3个月内是否接受过免疫抑制剂治疗（如化疗、放疗、大剂量皮质类固醇）？

是

否

不清楚

Q12:您最近1个月内是否接种过其他疫苗？

是

否

Q13:若最近1个月内接种过其他疫苗，请说明疫苗名称和接种日期

填空1

Q14:您目前是否有发热（体温≥37.3℃）、急性疾病或慢性疾病的急性发作期？

是

否

Q15:您是否长期服用以下药物？

抗凝药物（如华法林、阿司匹林）

免疫抑制剂

激素类药物

抗癫痫药物

以上都没有

Q16:请列出您正在长期服用的所有药物名称及剂量（若无可填“无”）

填空1

Q17:您是否有出血性疾病（如血友病）或在服用抗凝药物期间有出血风险？

是

否

不清楚

Q18:您过去一年内是否因任何疾病住院治疗？

是

否

Q19:若过去一年内有住院史，请简要说明原因

填空1

Q20:您是否有严重的精神疾病史（如严重抑郁症、精神分裂症）且目前病情不稳定？

是

否

不愿透露

Q21:您是否有疫苗接种的其他顾虑或需要特别说明的健康状况？

是

否

Q22:如有其他顾虑或需要说明的情况，请在此详细描述

填空1

Q23:您是否了解本次接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应和注意事项？

是，已详细了解

部分了解

不了解

Q24:请评估您目前的整体健康状况（1为非常差，10为非常好）

分数

标签

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您是否同意并授权医务人员根据本表信息对您的接种适宜性进行评估？

是，我同意

否，我不同意

Q28:填表日期

日期

Q29:请签名确认以上信息真实有效

填空1

2026年疫苗接种禁忌收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的疫苗接种禁忌信息收集解决方案。帮助您系统筛查健康风险、评估接种适宜性、规范信息采集，适合医疗机构、疾控中心和接种点用于保障疫苗接种的安全性和有效性。

标签

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年疫苗接种禁忌收集表

相关推荐