2026年就诊信息登记表

为了提供更精准的医疗服务，请您如实填写以下就诊信息。所有信息将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本次就诊类型

初诊

复诊

急诊

Q8:您是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q9:若有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q10:您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

Q11:若有慢性病史，请具体说明

填空1

Q12:您是否有手术史？

是

否

Q13:若有手术史，请说明手术名称及时间

填空1

Q14:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q15:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q16:本次就诊的主要症状或不适

填空1

Q17:症状开始出现的日期

日期

Q18:症状的具体描述（如疼痛部位、性质、频率等）

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Q19:您是否正在服用以下药物？

降压药

降糖药

抗凝药（如阿司匹林、华法林）

止痛药

中成药/保健品

其他

无

Q20:若正在服用其他特定药物，请说明药名及用法

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Q21:您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

是（备孕）

是（怀孕）

是（哺乳期）

否

不适用

Q22:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有重大遗传病史？

是

否

不清楚

Q23:若有，请简要说明

填空1

Q24:您希望向医生特别说明的其他情况

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Q25:请上传过往相关的检查报告或病历资料（可选）

选择文件上传

Q26:您的职业

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Q27:您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q28:紧急联系人姓名

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Q29:紧急联系人电话

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Q30:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲友

2026年就诊信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者就诊信息登记解决方案。帮助您高效采集病史、记录过敏信息、整理用药情况，适合医院、诊所等医疗机构用于建立准确的患者健康档案。

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