2026年就医信息收集表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:手机号码

Q6:是否为首次在本院就诊？

Q7:您本次就诊的主要原因是？

Q8:请具体描述本次就诊的主要症状或不适

Q9:请选择您目前已有的慢性病史（可多选）

Q10:若选择“其他”慢性病史，请在此处说明

Q11:请选择您的药物过敏史（可多选）

Q12:若对特定药物过敏，请在此处详细说明药物名称及反应

Q13:您是否有以下生活习惯（可多选）？

Q14:近一个月内，您是否服用过任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？

Q15:若“是”，请列出近期服用的药物名称及用法

Q16:您是否有手术史？

Q17:若“是”，请简述手术名称及大致时间

Q18:您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有重大遗传病史？

Q19:若“是”，请简要说明

Q20:您目前的婚姻状况是？

Q21:您的职业是？

Q22:您的紧急联系人姓名

Q23:紧急联系人电话

Q24:与紧急联系人的关系

Q25:您希望通过何种方式接收检查报告或复诊提醒？

Q26:若选择电子邮箱，请填写邮箱地址

Q27:您对本次就诊的隐私保护是否感到放心？

Q28:对于本次就诊或医疗服务，您是否有其他需要说明的情况或特殊要求？