2026年体检异常收集表

Q1:您的姓名

Q2:体检日期

Q3:本次体检是否发现异常指标？

Q4:请选择本次体检发现的主要异常项目类别（可多选）

Q5:请具体描述血常规异常项目（如无，请填写“无”）

Q6:请具体描述肝功能异常项目（如无，请填写“无”）

Q7:请具体描述血脂异常项目（如无，请填写“无”）

Q8:空腹血糖值是否异常？

Q9:如血糖异常，请填写具体数值（单位：mmol/L）

Q10:心电图检查结果是否异常？

Q11:如心电图异常，请简要描述诊断意见

Q12:B超检查发现哪些部位存在异常？（可多选）

Q13:请具体描述B超异常发现（如部位、大小、性质等）

Q14:胸部影像学检查（X光/CT）是否发现异常？

Q15:如胸部影像异常，请简要描述

Q16:是否有肿瘤标志物指标异常？

Q17:如肿瘤标志物异常，请说明具体项目及数值

Q18:本次发现的异常，是否为既往已知病史？

Q19:针对本次异常，医生给出的初步诊断或建议是什么？

Q20:您是否已就异常结果咨询过专科医生？

Q21:您目前是否有因体检异常而产生的不适症状？

Q22:如有不适症状，请具体描述

Q23:您目前的用药情况是？

Q24:如正在或需开始用药，请列出药品名称

Q25:您是否需要进行复查或进一步检查？

Q26:如已预约，复查/进一步检查的日期是？

Q27:您对本次体检服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

Q28:您对健康管理或后续随访有何其他意见或建议？

Q29:您的联系电话（用于必要时健康回访）