2026年用药信息登记表

Q1:患者姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:您本次登记的主要目的是？

Q8:您目前正在使用的药物有哪些？（可多选）

Q9:请具体说明上述“其他”药物的名称

Q10:请列出您正在服用的所有药物的具体名称（通用名或商品名）

Q11:请说明上述每种药物的用法用量（如：每日一次，每次一片）

Q12:您是否对任何药物、食物或物质过敏？

Q13:若“是”或“不确定”，请描述过敏反应的具体情况（如药物名称、症状等）

Q14:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

Q15:除上述疾病外，请补充其他重要的既往病史或手术史

Q16:您是否有吸烟习惯？

Q17:您是否有饮酒习惯？

Q18:您目前是否处于备孕、怀孕或哺乳期？

Q19:近期（1个月内）是否服用过非处方药或保健品？

Q20:若“是”，请说明具体名称

Q21:近期是否出现过任何可能与用药相关的不适症状？

Q22:若“是”，请详细描述症状（如皮疹、恶心、头晕等）及发生时间

Q23:您是否清楚所服用药物的主要作用和注意事项？

Q24:您目前最关心的用药问题是什么？

Q25:如有相关病历、检查报告或处方照片，请在此上传

Q26:您的紧急联系人姓名

Q27:紧急联系人电话