2026年用药信息登记表

为了更准确地了解您的用药情况，提供更优的健康管理服务，请根据实际情况填写本表。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:您的身高（厘米）

填空1

Q5:您的体重（公斤）

填空1

Q6:您正在服用的药物名称（通用名）

填空1

Q7:该药物的主要用途是？

治疗慢性病（如高血压、糖尿病）

缓解急性症状（如感冒、疼痛）

补充维生素/矿物质

其他

Q8:请说明具体的疾病或症状

填空1

Q9:您每天服用该药物的剂量（例如：1片/次，2次/天）

填空1

Q10:您通常何时服用此药？

早晨空腹

早晨饭后

中午

晚上睡前

按需服用

Q11:您服用此药已有多长时间？

少于1个月

1-6个月

6个月-1年

1-3年

3年以上

Q12:该药物是处方药还是非处方药？

处方药

非处方药

不清楚

Q13:您是否同时服用其他药物或保健品？

是

否

Q14:请列出您同时服用的其他药物或保健品名称

填空1

Q15:近期您是否出现过任何可能与药物相关的不适（如恶心、头晕、皮疹等）？

是

否

Q16:请描述具体的不适症状

填空1

Q17:您是否有药物过敏史？

是，已知过敏药物

否，无过敏史

不清楚

Q18:如有，请说明过敏的药物名称

填空1

Q19:您是否有肝脏、肾脏或心脏方面的慢性病史？

是

否

不清楚

Q20:请简要说明具体病史

填空1

Q21:您是否正在备孕、怀孕或哺乳期？

否

备孕中

怀孕中

哺乳期

Q22:您是否经常饮酒？

从不

偶尔

经常

Q23:您是否吸烟？

从不

偶尔

经常

Q24:您的药物通常由谁开具或购买？

医院医生

社区诊所医生

药店自行购买

亲友代购

其他

Q25:您对该药物的疗效满意度如何？（1-10分，10分为非常满意）

填空1

Q26:您是否会定期复查或咨询医生调整用药？

会，定期复查

偶尔会

基本不会

从未复查过

Q27:您对当前用药方案或健康管理有何疑问或建议？

填空1

Q28:紧急联系人姓名

填空1

Q29:紧急联系人电话

填空1

2026年用药信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的患者用药信息收集与管理方案。帮助您记录用药详情、评估健康状况、识别潜在风险，适合医疗机构、药房和慢性病患者进行系统化的用药管理与安全监测。

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