2026年服药信息收集表

感谢您参与本次服药信息收集。本表旨在了解您在2026年期间的用药情况，以便进行健康管理分析。请根据您的实际情况填写，所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您的性别

男

女

保密

Q4:您的主治医生姓名

填空1

Q5:您本次填写信息所针对的主要诊断或健康问题

填空1

Q6:在2026年，您是否长期服用过任何处方药？

是

否

Q7:在2026年，您服用药物主要用于治疗哪些方面的问题？（可多选）

心血管疾病（如高血压、高血脂）

内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）

神经系统疾病

精神心理疾病

消化系统疾病

呼吸系统疾病

骨骼肌肉或关节疼痛

感染性疾病

维生素/矿物质补充

其他

Q8:请列出您在2026年长期服用的最主要的一种处方药名称

填空1

Q9:服用上述药物时，您是否严格遵循医嘱的剂量和频率？

总是

经常

有时

很少

从未

Q10:如果您曾不按医嘱服药，最常见的原因是什么？（例如：忘记、副作用、感觉好转等）

填空1

Q11:在2026年，您是否曾因药物副作用而调整或停止用药？

是

否

Q12:若曾出现副作用，请简要描述其症状

填空1

Q13:在2026年，您是否同时服用过中药、保健品或非处方药？

是，经常

是，偶尔

否

Q14:您通常通过什么渠道获取或了解用药信息？（可多选）

医院医生

药店药师

互联网搜索

家人朋友推荐

药品说明书

其他

Q15:您是否清楚自己正在服用的所有药物之间可能存在相互作用？

非常清楚

大概了解

不太清楚

完全不清楚

Q16:您是否定期（如每半年或一年）与医生回顾您的所有用药情况？

是，定期

偶尔会

很少

从未

Q17:您对自己目前的整体用药管理方式满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q18:您认为在用药过程中，最大的困难或顾虑是什么？

填空1

Q19:您是否使用过药盒、手机提醒等工具来帮助按时服药？

是，经常使用

是，偶尔使用

否，但考虑尝试

否，不需要

Q20:您认为药费支出对您造成的经济压力如何？

没有压力

压力较小

压力一般

压力较大

压力非常大

Q21:请对您目前所获得用药指导的清晰度和专业性进行评分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q22:对于改善您的用药体验和管理，您有什么具体的建议或期望？

填空1

Q23:您是否愿意在未来参与更深入的用药随访或研究？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

不愿意

Q24:您的联系方式（电话或邮箱，用于必要时随访，选填）

填空1

2026年服药信息收集表

介绍

本模板旨在提供患者年度用药情况收集的标准化解决方案。帮助您了解用药依从性、评估药物副作用、分析用药管理难点，适合医疗机构、药房和健康管理平台进行患者用药安全与效果分析。

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