2026年理疗信息登记表

欢迎填写理疗信息登记表，我们将根据您的信息为您提供更精准、个性化的理疗服务。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:紧急联系人姓名

填空1

Q7:紧急联系人电话

填空1

Q8:您本次理疗的主要目的是什么？

缓解疼痛

术后康复

运动损伤恢复

改善体态

日常保健

其他

Q9:请具体描述您最希望改善的症状或部位（例如：腰部酸痛、膝盖术后活动受限等）

填空1

Q10:您目前感受到的不适程度如何？

轻微，不影响生活

中度，偶尔影响活动

严重，严重影响日常生活

非常严重，难以忍受

Q11:症状首次出现的大致时间

日期

Q12:您是否曾接受过以下治疗？（可多选）

医院药物治疗

手术治疗

中医推拿/针灸

其他理疗机构

自我锻炼/按摩

从未接受过治疗

Q13:请简要描述过往的治疗经历及效果

填空1

Q14:您是否有药物过敏史？

无

有（请在下题说明）

Q15:若有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q16:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

骨质疏松

关节炎

其他骨骼肌肉疾病

无

Q17:请说明其他需要告知的健康状况（如怀孕、近期手术史、特殊体质等）

填空1

Q18:您是否有吸烟或饮酒的习惯？

均无

仅吸烟

仅饮酒

均有

Q19:您每周进行规律运动的频率是？

几乎不运动

1-2次

3-4次

5次及以上

Q20:您主要从事的职业或日常活动类型（例如：办公室久坐、体力劳动、运动员等）

填空1

Q21:您希望通过理疗达到的期望效果是？

完全康复

显著缓解

控制症状不恶化

提高生活质量

改善运动表现

Q22:您对本次理疗服务体验的总体期望评分（1-5分，1分为最低，5分为最高）

分数

标签

Q23:您更倾向于哪种理疗沟通方式？

详细讲解每一步

简要说明重点即可

希望有书面指导

都可以

Q24:您是否有其他特殊需求或需要咨询的问题？

填空1

Q25:您如何了解到我们的理疗服务？

朋友/家人推荐

线上平台搜索

医疗机构转介

广告宣传

其他

Q26:请上传相关的医学检查报告或影像资料（如X光、MRI报告等，可选）

选择文件上传

2026年理疗信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化理疗信息收集与评估服务。帮助您记录健康状况、评估康复需求、制定个性方案，适合医疗机构与康复中心实现精准的患者管理与高效服务对接。

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3个月前

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