2026年康复信息收集表

本表旨在收集您的康复相关信息，以便为您提供更精准的康复支持与服务。请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您本次进行康复的主要原因是？

术后恢复

慢性疾病管理

运动损伤

神经系统疾病

其他

Q5:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q6:本次康复的起始日期

日期

Q7:您目前康复的主要场所是？

医院康复科

社区康复中心

居家康复

专业康复机构

其他

Q8:您目前正在接受哪些康复治疗或训练？（可多选）

物理治疗

作业治疗

言语治疗

心理康复

中医康复（如针灸、推拿）

运动疗法

其他

Q9:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q10:请对您当前康复计划的整体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您有多大可能向有类似情况的朋友或家人推荐您当前的康复方案？

选项1

Q12:您平均每周进行康复训练的频率是？

少于1次

1-2次

3-4次

5次及以上

Q13:每次康复训练的时长大约是？

30分钟以内

30-60分钟

60-90分钟

90分钟以上

Q14:康复训练对您日常生活能力（如行走、自理）的改善程度如何？

显著改善

有所改善

改善不明显

没有改善

不确定

Q15:康复训练对您疼痛程度的影响是？

疼痛显著减轻

疼痛有所减轻

疼痛无变化

疼痛加剧

不适用

Q16:您是否因康复产生额外的经济负担？

是，负担较重

是，有一定负担

否，基本无负担

不确定

Q17:您获取康复知识和指导的主要渠道是？

康复医师/治疗师

网络信息

病友交流

书籍/手册

其他

Q18:您目前在康复过程中遇到的最大困难或挑战是什么？

填空1

Q19:您对未来6个月的康复效果有何期待？

完全恢复功能

功能显著改善

维持现状，防止恶化

减缓功能衰退速度

其他

Q20:请简要描述您理想中的康复支持服务应包含哪些内容？

填空1

Q21:您是否愿意参与后续的康复效果跟踪调研？

非常愿意

愿意

一般

不太愿意

不愿意

Q22:您的联系电话（用于可能的回访，选填）

填空1

Q23:您的电子邮箱（用于接收康复资讯，选填）

填空1

Q24:您常驻的城市（选填）

省份

城市

区/县

详细地址

2026年康复信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的康复信息收集与评估方案。帮助您收集患者基本信息、评估康复效果、分析康复需求，适合医院康复科、社区康复中心和专业康复机构优化康复服务流程与质量。

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