2026年不良反应备案表

为确保药品安全，请详实填写本次不良反应事件，以便我们及时评估与处理。

Q1:报告人姓名

填空1

Q2:报告人身份

医护人员

药师

患者/家属

其他

Q3:报告单位/机构

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:不良反应发生日期

日期

Q6:患者姓名（若为匿名报告，请填写“匿名”）

填空1

Q7:患者性别

男

女

未知

Q8:患者年龄组

新生儿 (0-28天)

婴儿 (29天-1岁)

幼儿 (1-3岁)

儿童 (4-11岁)

青少年 (12-17岁)

成人 (18-64岁)

老年 (≥65岁)

未知

Q9:怀疑药品名称（通用名）

填空1

Q10:怀疑药品生产厂家

填空1

Q11:怀疑药品批号

填空1

Q12:怀疑药品用法用量

填空1

Q13:怀疑药品开始使用日期

填空1

Q14:怀疑药品停止使用日期

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Q15:不良反应表现（可多选）

皮疹/瘙痒

恶心/呕吐

头晕/头痛

发热

肝功能异常

肾功能异常

呼吸困难

心悸

注射部位红肿/疼痛

其他

Q16:若选择“其他”，请具体描述不良反应表现

填空1

Q17:不良反应结果

痊愈

好转

未好转

有后遗症

死亡

未知

Q18:不良反应结果日期

日期

Q19:不良反应与药品的关联性评价

肯定

很可能

可能

可能无关

待评价

无法评价

Q20:对原患疾病的影响

症状加重

病程延长

出现后遗症

导致死亡

无明显影响

不详

Q21:合并用药情况（药品名称、用法用量）

填空1

Q22:患者既往病史及过敏史

填空1

Q23:已采取的治疗措施及效果

填空1

Q24:报告类型

首次报告

跟踪报告

Q25:请上传相关检查报告或病历资料（如有）

选择文件上传

Q26:其他需要说明的情况

填空1

Q27:报告人电子签名（或打印姓名）

填空1

Q28:报告日期

日期

2026年不良反应备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的药品不良反应事件报告与备案解决方案。帮助您规范信息收集、评估事件关联性、追踪处理结果，适合医疗机构、药企和监管部门实现药品安全风险监测。

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