2026年失眠情况收集表

欢迎参与本次失眠情况调研。本问卷旨在了解您近期的睡眠状况，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请根据您的真实感受填写。

Q1:在过去一个月中，您平均每周有多少晚出现入睡困难（躺下后超过30分钟才能入睡）？

0晚

1-2晚

3-4晚

5晚或以上

Q2:在过去一个月中，您平均每周有多少晚出现夜间易醒或早醒（比预期早醒且无法再次入睡）？

0晚

1-2晚

3-4晚

5晚或以上

Q3:总体而言，您如何评价过去一个月的睡眠质量？

分数

标签

Q4:您通常的入睡时间大约是？

晚上10点前

晚上10点至12点

凌晨12点至2点

凌晨2点以后

Q5:您通常的起床时间大约是？

早上6点前

早上6点至8点

早上8点至10点

上午10点以后

Q6:您平均每晚的总睡眠时长大约是多少？

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q7:您认为影响您睡眠的主要因素有哪些？（可多选）

工作/学习压力

情绪问题（如焦虑、抑郁）

身体不适或疼痛

环境因素（噪音、光线、温度）

不良睡眠习惯（如睡前玩手机）

饮食因素（如咖啡、茶）

其他

Q8:白天，您是否常感到困倦、精力不足或疲劳？

从未

很少

有时

经常

总是

Q9:白天的困倦是否影响了您的工作、学习或社交活动？

完全没有影响

轻微影响

中度影响

严重影响

Q10:您是否曾因睡眠问题就医或咨询专业人士？

从未

曾经有过

正在咨询/治疗中

Q11:您尝试过哪些方法来改善睡眠？（可多选）

规律作息

睡前放松（如冥想、听音乐）

改善睡眠环境

服用助眠药物或保健品

限制咖啡因/酒精

增加日间运动

未尝试过任何方法

其他

Q12:您对当前改善睡眠的方法效果满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q13:如果愿意，请简要描述您最困扰的一次失眠经历或感受。

填空1

Q14:您是否愿意在未来接受关于睡眠健康的进一步信息或参与相关研究？

非常愿意

可以考虑

不太愿意

完全不愿意

Q15:对于改善睡眠，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

Q16:您的年龄段是？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56岁及以上

Q17:您的性别是？

男

女

不愿透露

2026年失眠情况收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的失眠情况与睡眠质量评估解决方案。帮助您收集睡眠习惯数据、分析失眠影响因素、评估日间功能状态，适合医疗机构、健康研究机构及个人开展科学的睡眠健康管理。

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