2026年饮食情况备案表

为全面了解并优化您的日常饮食结构，我们特制定此备案表。请根据您2026年的实际情况，如实填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于数据统计分析。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您目前的常住地属于

城市

县城/乡镇

农村

Q4:在2026年，您认为自己主要的饮食模式是？

传统中式饮食（主食为主，荤素搭配）

西式饮食（高蛋白、高脂肪）

素食主义（蛋奶素/纯素）

地中海饮食（多蔬果、全谷物、橄榄油）

其他

Q5:2026年，您每日三餐的规律性如何？

非常规律，基本按时

比较规律，偶尔不准时

不太规律，时间不定

很不规律，经常错过正餐

Q6:您通常在以下哪些场景下会吃零食？（可多选）

两餐之间感到饥饿时

工作/学习间隙

看电视/刷手机时

情绪波动（如压力大、无聊）时

朋友聚会时

基本不吃零食

Q7:2026年，您平均每周有几次在家自己烹饪？

7次（几乎天天）

4-6次

1-3次

0次（几乎不在家做饭）

Q8:您点外卖或外出就餐的频率大约是？

每天至少1次

每周3-5次

每周1-2次

每月几次或更少

Q9:在选择外卖或餐厅时，您主要考虑哪些因素？（可多选）

口味喜好

价格

配送速度/便利性

食品安全与卫生

营养搭配

餐厅评分/评价

Q10:您每日的饮水量（包括白水、茶等无糖饮品）大约为？

少于1升

1-1.5升

1.5-2升

2升以上

Q11:2026年，您饮用含糖饮料（如碳酸饮料、果汁、奶茶等）的频率是？

几乎每天

每周几次

每月几次

几乎不喝

Q12:您主要通过哪些渠道获取营养或饮食健康知识？（可多选）

社交媒体（如微博、小红书、抖音）

专业健康类App/网站

书籍/杂志

医生/营养师建议

家人/朋友分享

很少关注

Q13:您是否有意识地控制以下某一项的摄入？

控制总热量/碳水（如减肥/控糖）

控制脂肪摄入

控制盐分摄入

控制糖分摄入

没有特别控制

Q14:您食用粗粮（如燕麦、糙米、玉米、全麦面包等）的频率是？

每天

每周3-5次

每周1-2次

很少或从不

Q15:您食用深绿色蔬菜（如菠菜、西兰花、油菜等）的频率是？

每天

每周4-6次

每周1-3次

很少或从不

Q16:您食用豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）的频率是？

每天

每周几次

每月几次

很少或从不

Q17:您食用鱼虾等水产品的频率是？

每周2次以上

每周1次

每月2-3次

每月1次或更少

Q18:您是否有食物过敏或不耐受的情况？

是，有明确的过敏原

疑似有，但不确定

否，没有

Q19:如有食物过敏或不耐受，请具体说明（如无请填“无”）

填空1

Q20:您是否服用膳食补充剂（如维生素、矿物质、蛋白粉等）？

是，定期服用

是，偶尔服用

否，从不服用

Q21:您服用的主要膳食补充剂是什么？（如无请填“无”）

填空1

Q22:您认为您的饮食在2026年对您的整体健康状况影响如何？

非常积极，感觉精力充沛

比较积极，总体感觉良好

一般，没有明显感觉

比较消极，时常感到疲惫或不适

非常消极，健康出现明显问题

Q23:对于改善未来的饮食结构，您最希望获得哪方面的支持或信息？

填空1

Q24:请为您2026年整体的饮食满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

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2026年饮食情况备案表

介绍

本模板旨在提供个人年度饮食结构与习惯的全面备案解决方案。帮助您评估饮食模式、分析营养摄入、识别改善空间，适合营养师、健康管理机构和关注自身健康的个人进行科学的膳食回顾与规划。

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