2026年吸烟情况备案表

本调查旨在了解您的吸烟相关情况，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。请根据您的实际情况填写。

Q1:您目前的吸烟状况是？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q2:您开始吸烟的年龄是？

18岁以下

18-24岁

25-34岁

35岁及以上

不适用（从不吸烟）

Q3:您平均每天吸多少支香烟？

不吸烟

少于10支

10-19支

20支及以上

Q4:您通常吸食哪种类型的烟草产品？

卷烟

电子烟

雪茄/烟斗

其他（请说明）

不适用

Q5:若选择“其他”烟草产品，请具体说明：

填空1

Q6:您是否尝试过戒烟？

是，已成功戒烟

是，但未成功

否，从未尝试过

不适用（从不吸烟）

Q7:如果您尝试过戒烟，最长一次坚持了多久？

少于1周

1周至1个月

1个月至6个月

6个月以上

不适用

Q8:您通常在什么情况下会想吸烟？（可多选）

感到压力或焦虑时

社交场合

饭后

工作/学习间隙

感到无聊时

饮酒时

其他

Q9:您是否了解吸烟对健康的以下危害？

非常了解

比较了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q10:您是否支持在公共场所全面禁烟？

非常支持

比较支持

一般

不太支持

非常不支持

Q11:您认为提高烟草税对控制吸烟有效吗？

非常有效

比较有效

效果一般

不太有效

完全无效

Q12:您是否接触过戒烟帮助（如戒烟热线、药物、APP等）？

是，并正在使用

是，但未坚持使用

否，但有兴趣了解

否，没兴趣

Q13:您未来一年内是否有戒烟计划？

是，计划在3个月内

是，计划在6个月内

是，计划在1年内

否，暂无计划

不适用（已戒烟/从不吸烟）

Q14:您家中是否有其他吸烟者？

是，有1人

是，有2人及以上

否，没有

Q15:您是否经常暴露在二手烟环境中？

每天

每周几次

每月几次

很少

从未

Q16:您的年龄属于以下哪个区间？

18-24岁

25-34岁

35-44岁

45-54岁

55岁及以上

Q17:您的性别是？

男

女

不愿透露

Q18:您目前的职业状态是？

在校学生

在职

自由职业

退休

待业/其他

Q19:您认为以下哪项措施对您戒烟最有帮助？

提高烟草价格

更严格的公共场所禁烟令

获得专业的医疗帮助（如药物）

家人和朋友的支持

手机APP等自我管理工具

其他

Q20:请对您目前控制吸烟欲望的难度进行评分（1为非常容易，5为非常困难）：

分数

标签

Q21:对于社会控烟工作，您是否有其他意见或建议？

填空1

2026年吸烟情况备案表

介绍

本模板旨在提供吸烟行为与健康认知的标准化调研解决方案。帮助您了解吸烟状况、评估戒烟意愿、分析控烟态度，适合公共卫生机构和社区健康项目收集数据以制定干预策略。

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