2026年血压信息登记表

欢迎填写本血压信息登记表，本调查旨在了解您的血压状况，为健康管理提供参考。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:您是否曾被诊断为高血压？

是

否

不清楚

Q5:您目前是否正在服用降压药物？

是

否

Q6:若正在服药，请列出您正在服用的降压药名称（可填多种，用逗号隔开）

填空1

Q7:您最近一次测量血压是在什么时候？

今天

昨天

一周内

一个月内

一个月以上

Q8:请填写您最近一次测量的收缩压（高压）数值（单位：mmHg）

填空1

Q9:请填写您最近一次测量的舒张压（低压）数值（单位：mmHg）

填空1

Q10:您通常在哪里测量血压？

家中

社区诊所/药店

医院

单位

其他

Q11:您测量血压的频率大约是？

每天

每周几次

每月几次

很少测量

从不测量

Q12:您是否有高血压家族史（如父母、兄弟姐妹）？

有

没有

不清楚

Q13:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:您是否饮酒？

不饮酒

偶尔

经常

Q15:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q16:您日常饮食口味偏好？

偏清淡

适中

偏咸

Q17:您最近是否感到以下症状？（可多选）

头晕

头痛

心悸

胸闷

视力模糊

无任何症状

Q18:您是否患有以下其他慢性疾病？（可多选）

糖尿病

高血脂

心脏病

肾脏疾病

中风史

无

Q19:您的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q20:您最近半年内的工作或生活压力如何？

压力很小

有一定压力

压力较大

压力非常大

Q21:您的身高（单位：厘米，cm）

填空1

Q22:您的体重（单位：公斤，kg）

填空1

Q23:您是否愿意接受后续的健康随访或相关资讯推送？

愿意

不愿意

视情况而定

Q24:您的联系电话（选填）

填空1

Q25:您对血压管理还有哪些疑问或建议？

填空1

2026年血压信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的血压信息收集与管理解决方案。帮助您记录血压数据、评估生活习惯、筛查慢性病风险，适合医疗机构、社区健康中心和慢病管理者开展精准的健康状况评估与干预。

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