2026年血脂信息备案表

您好，为完善您的健康档案，请根据您近期的体检或检查情况，如实填写以下血脂相关信息。本表内容严格保密，仅用于健康管理。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/病历号

填空1

Q5:本次血脂信息采集/检测日期

日期

Q6:本次检测前是否空腹8小时以上？

是

否

Q7:总胆固醇（TC）数值（单位：mmol/L）

填空1

Q8:总胆固醇（TC）水平评估

理想范围

边缘升高

升高

Q9:甘油三酯（TG）数值（单位：mmol/L）

填空1

Q10:甘油三酯（TG）水平评估

理想范围

边缘升高

升高

Q11:低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）数值（单位：mmol/L）

填空1

Q12:低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平评估

理想范围

边缘升高

升高

Q13:高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）数值（单位：mmol/L）

填空1

Q14:高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平评估

理想范围

偏低

Q15:您是否已被诊断为高脂血症？

是

否

Q16:高脂血症首次确诊时间（如未确诊请留空）

日期

Q17:您目前是否正在服用降脂药物？（可多选）

他汀类（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）

贝特类

烟酸类

胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）

PCSK9抑制剂

其他

未服用

Q18:正在服用的降脂药物具体名称及剂量（如未服用请填“无”）

填空1

Q19:近一个月内，您是否规律服药？

是，完全规律

基本规律，偶尔漏服

不规律

不适用（未服药）

Q20:您是否有冠心病、心肌梗死、脑卒中病史？

是

否

Q21:您是否有高血压病史？

是

否

Q22:您是否有糖尿病史？

是

否

Q23:直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有早发（男性<55岁，女性<65岁）心脑血管疾病史？

是

否

不清楚

Q24:您目前的吸烟状况是？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q25:您目前的饮酒频率是？

从不饮酒

偶尔（每月少于1次）

有时（每月1-4次）

经常（每周1次或更多）

Q26:您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q27:您近一周的饮食中，油炸食品、肥肉、动物内脏等高脂肪食物的摄入频率是？

几乎不吃

偶尔（1-2次）

有时（3-4次）

经常（5次及以上）

Q28:您近一周的蔬菜水果摄入情况是？

充足，每天都有

一般，偶尔不足

不足，很少吃

Q29:您的身高（单位：厘米，cm）

填空1

Q30:您的体重（单位：公斤，kg）

填空1

Q31:您的腰围（单位：厘米，cm）

填空1

Q32:您是否了解自己的血脂控制目标值？

非常了解

大致了解

不了解

Q33:您对本次血脂管理或健康生活方式的疑问或建议（选填）

填空1

2026年血脂信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的血脂信息采集与备案解决方案。帮助您系统记录血脂指标、评估心血管风险、追踪用药情况，适合医疗机构和体检中心进行精准的患者健康档案管理。

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