2026年体温信息收集表

本表用于收集相关体温信息，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。请根据实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:体温测量日期

日期

Q6:体温测量时间

时

分

Q7:测量时的体温（单位：°C）

填空1

Q8:测量部位

腋下

口腔

耳温

额温

肛温

Q9:测量仪器类型

水银体温计

电子体温计

红外额温枪

红外耳温计

Q10:当前是否有发热症状（体温≥37.3°C）

是

否

Q11:近一周内是否有以下伴随症状（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

头痛

肌肉酸痛

嗅觉/味觉减退

无任何症状

Q12:近一周内是否接触过发热人员

是

否

不确定

Q13:近一周内是否有外地旅居史

是

否

Q14:如有外地旅居史，请说明具体城市

填空1

Q15:是否已完成新冠疫苗加强针接种

是

否

不适用

Q16:近一个月内是否接种过其他疫苗

是

否

不确定

Q17:您目前的健康状况自我评估

良好

一般

较差

Q18:您的职业

填空1

Q19:您目前所处环境

居家

工作场所

学校

医院/诊所

公共场所

其他

Q20:今日是否服用过退烧药或感冒药

是

否

Q21:如果服药，请填写药品名称

填空1

Q22:您测量体温的主要目的是

日常健康监测

公司/学校要求

感觉身体不适

就医需要

其他

Q23:您的常住地址（省/市/区）

填空1

Q24:您是否同意将匿名数据用于公共卫生研究

同意

不同意

Q25:其他需要说明的情况（如无请填“无”）

填空1

2026年体温信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体温与健康信息收集解决方案。帮助您高效采集体温数据、筛查发热症状、追踪流行病学史，适合医疗机构、学校、企业和社区进行日常健康监测与公共卫生管理。

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