2026年度血糖健康信息收集表

本问卷旨在收集您的血糖相关健康信息，以便为您提供更具针对性的健康管理建议。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请您根据实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的出生日期

日期

Q3:您的性别

男

女

不愿透露

Q4:您的身高（厘米）

填空1

Q5:您的体重（公斤）

填空1

Q6:您是否曾被诊断为糖尿病？

是

否

不清楚

Q7:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有糖尿病患者？

是

否

不清楚

Q8:您最近一次测量空腹血糖的时间是？

一周内

一个月内

三个月内

半年内

超过半年

Q9:您最近一次的空腹血糖值是多少（mmol/L）？

填空1

Q10:您最近一次测量餐后2小时血糖的时间是？

一周内

一个月内

三个月内

半年内

超过半年

从未测量

Q11:您最近一次的餐后2小时血糖值是多少（mmol/L）？

填空1

Q12:您最近一次测量糖化血红蛋白（HbA1c）的时间是？

三个月内

半年内

一年内

超过一年

从未测量

Q13:您最近一次的糖化血红蛋白（HbA1c）值是多少（%）？

填空1

Q14:您是否有高血压病史？

是

否

不清楚

Q15:您是否有高血脂病史？

是

否

不清楚

Q16:您平均每周进行多少次中等强度及以上运动（每次≥30分钟）？

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

Q17:您的日常饮食习惯如何？（可多选）

主食摄入量较大

偏爱甜食或含糖饮料

经常吃油炸食品

蔬菜水果摄入充足

饮食清淡，少油少盐

三餐规律

经常饮酒

Q18:您平均每天的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q19:您是否经常感到口渴、多饮？

是

否

偶尔

Q20:您是否经常感到尿频、多尿？

是

否

偶尔

Q21:您是否经常感到乏力、容易疲劳？

是

否

偶尔

Q22:您是否出现过视力模糊的情况？

是

否

偶尔

Q23:您是否正在服用任何降糖药物？

是，口服药

是，胰岛素

否

不清楚

Q24:您是否定期监测血糖？

是，每天监测

是，每周监测几次

是，偶尔监测

否

Q25:您是否了解糖尿病并发症的相关知识？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q26:您是否曾因血糖问题接受过专业的营养或运动指导？

是

否

Q27:您希望通过本次信息收集获得哪方面的帮助？

个性化的饮食建议

适合的运动方案

血糖监测指导

疾病知识科普

其他

Q28:您目前最关心的血糖相关问题是什么？

填空1

Q29:您的联系方式（手机或邮箱，用于接收后续健康报告）

填空1

2026年度血糖健康信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的血糖健康信息收集解决方案。帮助您全面评估血糖状况、分析生活习惯风险、获取个性化管理建议，适合医疗机构、健康管理中心及个人用户进行科学的健康风险筛查与管理。

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