2026年心率信息登记表

感谢您参与本次心率信息收集。本问卷旨在了解您的心率相关情况，所有数据仅用于统计分析，请根据您的实际情况填写。

Q1:您的姓名或编号

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:性别

男

女

保密

Q4:您目前是否被诊断患有心脏相关疾病？

是

否

不确定

Q5:您是否有高血压病史？

是

否

不确定

Q6:您日常是否有规律运动的习惯？

每周3次以上

每周1-2次

很少或从不运动

Q7:您平均每天的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-8小时

8小时以上

Q8:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q9:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q10:您近期是否经常感到压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

Q11:请填写您最近一次测量的静息心率（次/分钟）

填空1

Q12:您测量静息心率时通常处于什么状态？

清晨刚醒时

日间静坐时

运动后休息时

Q13:您是否曾感觉心跳异常（如心慌、心悸、漏跳）？

从未

偶尔

经常

Q14:如果曾感觉心跳异常，请简单描述其频率和感觉

填空1

Q15:您是否使用可穿戴设备（如智能手表、手环）监测心率？

是，经常使用

是，偶尔使用

否

Q16:您是否因心率问题就医或咨询过医生？

是

否

Q17:如果您曾就医，请简述医生诊断或建议

填空1

Q18:您目前是否服用任何可能影响心率的药物？

是

否

不确定

Q19:如果服用相关药物，请列出药品名称（可选）

填空1

Q20:您是否有过晕厥或眼前发黑的经历？

从未

有过1-2次

有过多次

Q21:您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有心脏疾病史？

是

否

不清楚

Q22:您对自身心率健康状况的总体评价是？

非常健康

比较健康

一般

不太健康

非常担忧

Q23:您希望通过本调查获得哪些关于心率健康的信息或建议？

填空1

Q24:如有相关心率监测报告或心电图，可在此上传（可选）

选择文件上传

2026年心率信息登记表

介绍

本模板旨在提供个人心率健康状况的标准化信息收集方案。帮助您了解心率数据、评估生活习惯、分析健康风险，适合医疗机构、健康管理平台和研究人员开展心血管健康评估与预防研究。

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