2026年医保报销备案表

您好！为保障您的医保报销权益，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保报销审核。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡（医保卡）卡号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次就医/购药日期

日期

Q9:就医类型

门诊

住院

定点药店购药

异地就医

Q10:就医/购药机构名称

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Q11:本次医疗总费用（元）

填空1

Q12:其中：医保政策范围内费用（元）

填空1

Q13:费用结算方式

已实时结算（直接报销）

全额自费，现申请报销

Q14:本次报销涉及

普通疾病

门诊特殊病种（如高血压、糖尿病等）

住院

意外伤害

其他

Q15:若为意外伤害，请简要说明情况

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Q16:是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）获得补偿

是

否

Q17:若已获得其他补偿，请说明渠道及金额（元）

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Q18:收款人姓名（需与参保人一致或为法定监护人）

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Q19:收款人与参保人关系

本人

配偶

子女

父母

其他监护人

Q20:收款银行名称

填空1

Q21:收款银行账号

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Q22:请上传本次就医的医疗费用发票原件照片或扫描件

选择文件上传

Q23:请上传费用明细清单（需加盖医院公章）

选择文件上传

Q24:请上传出院小结或诊断证明（住院及特殊病种需提供）

选择文件上传

Q25:请上传参保人身份证正反面照片

选择文件上传

Q26:请上传社会保障卡（医保卡）照片

选择文件上传

Q27:备案人/经办人姓名（如非本人办理）

填空1

Q28:备案人/经办人联系电话

填空1

Q29:备案日期

日期

Q30:参保人（或法定代理人）签名确认

填空1

2026年医保报销备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保报销信息备案解决方案。帮助您规范填写报销信息、确保材料完整性、加速审核流程，适合参保个人及医疗机构便捷高效地完成医保费用申报。

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