2026年医疗救助备案表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:户籍所在地

Q7:现居住地址

Q8:婚姻状况

Q9:家庭成员总数（含本人）

Q10:家庭年收入（元）

Q11:是否为低保户/特困人员/建档立卡贫困户

Q12:患病人员姓名（如非本人申请，请填写患者信息）

Q13:所患疾病名称（请填写医院诊断的疾病全称）

Q14:确诊日期

Q15:主要就诊医院名称

Q16:本次申请救助的医疗费用发生时间段（起始日期）

Q17:本次申请救助的医疗费用发生时间段（截止日期）

Q18:医疗总费用（元）

Q19:医保/保险已报销金额（元）

Q20:个人自付金额（元）

Q21:已享受的社会救助类型（可多选）

Q22:申请救助事由简述（请简要说明家庭困难情况及申请原因）

Q23:请上传申请人身份证正反面照片

Q24:请上传患者诊断证明或出院小结

Q25:请上传医疗费用结算单/发票

Q26:请上传家庭经济状况证明（如低保证、收入证明等）

Q27:银行卡开户行

Q28:银行卡号（用于接收救助金）

Q29:户名（需与申请人姓名一致）

Q30:申请人承诺：本人保证所填信息及所提供材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。