2026年退学信息收集表

为了妥善处理您的退学事宜，并为后续学籍管理、费用结算及离校手续办理提供依据，请您如实填写以下信息。所有信息将被严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:所属院系

文学院

理学院

工学院

商学院

医学院

艺术学院

法学院

其他

Q6:当前就读年级

大一

大二

大三

大四

研究生一年级

研究生二年级

研究生三年级及以上

Q7:专业名称

填空1

Q8:预计退学生效日期

日期

Q9:退学主要原因（单选最主要的一项）

个人发展规划调整（如就业、创业）

家庭因素

健康原因

经济困难

学业压力或成绩不理想

对专业/课程内容不感兴趣

转学至其他院校

出国深造

其他

Q10:退学相关影响因素（可多选）

个人发展规划调整

家庭因素

健康原因

经济困难

学业压力

对专业/课程内容不感兴趣

校园生活不适应

师生关系

同学关系

学校管理或服务

其他

Q11:您是否已与辅导员或院系负责人进行过正式沟通？

是，已详细沟通

是，简单提及

否，尚未沟通

Q12:最后一次与校方沟通的日期

日期

Q13:您目前的住宿情况是？

校内宿舍

校外租房

住在家中

其他

Q14:校内宿舍物品是否已清空或计划何时清空？

已全部清空

部分清空，计划近日完成

尚未开始，计划在退学生效前完成

不适用（未住校）

Q15:图书馆借阅的图书、资料是否已全部归还？

已全部归还

部分未归还，计划近日归还

尚未归还

无借阅记录

Q16:是否有未结清的学杂费、住宿费或其他校内费用？

无，所有费用已结清

有，部分费用待结清

不确定

Q17:待结清费用的具体项目及预估金额（若无请填“无”）

填空1

Q18:学生证、校园卡等证件是否已上交或计划如何处置？

已上交相关部门

计划在办理离校手续时上交

计划自行保管/销毁

尚未决定

Q19:您是否需要学校开具退学证明或相关学籍证明？

是，需要正式退学证明

是，需要肄业证明或成绩单

暂不需要

不确定

Q20:您是否已申请或计划申请转出个人档案及党团组织关系？

是，已开始办理

是，计划近期办理

否，暂不办理

不适用（无档案或组织关系在校）

Q21:档案及组织关系拟转往单位名称（若无需转出请填“无”）

填空1

Q22:退学后的常用联系地址（用于寄送可能的重要文件）

省份

城市

区/县

详细地址

Q23:本人联系电话

填空1

Q24:电子邮箱

填空1

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:您是否愿意接受一次简短的离校访谈，以帮助学校改进工作？

愿意

不愿意

Q28:对于学校的教学、管理或服务，您是否有任何建议或想说的话？（选填）

填空1

Q29:本人声明：以上所填信息均真实有效，并已知晓退学可能带来的后果。本人自愿申请退学。

填空1

Q30:声明日期

日期

2026年退学信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生退学信息收集与管理解决方案。帮助您高效收集学生信息、规范办理离校流程、系统化处理学籍异动，适合高校学籍管理部门和院系辅导员妥善处理学生退学事务，确保流程合规、信息完整。

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