2026年医疗信息备案表

您好，为了完善您的个人医疗健康档案，请填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于为您提供更精准的医疗服务。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:RH血型

RH阳性

RH阴性

未知

Q9:既往史（请勾选所有符合的选项）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

肝炎

结核病

恶性肿瘤

精神类疾病

过敏史

手术史

无

Q10:请详细说明过敏史（如药物、食物等），若无请填“无”

填空1

Q11:家族史（直系亲属是否有以下疾病）

高血压

糖尿病

心脏病

恶性肿瘤

遗传性疾病

精神类疾病

无

Q12:长期服用的药物名称及剂量（若无请填“无”）

填空1

Q13:吸烟情况

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q14:饮酒情况

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q15:运动频率

几乎不运动

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天运动

Q16:饮食习惯

清淡

一般

偏油腻

偏咸

Q17:近一年内是否进行过全面体检

是

否

Q18:最近一次体检日期

日期

Q19:请上传最近一次的重要体检报告或诊断证明（如CT、化验单等）

选择文件上传

Q20:您的主要健康关注点或希望咨询的问题（若无请填“无”）

填空1

Q21:是否已签署器官捐献或遗体捐献意愿书

是

否

考虑中

Q22:紧急情况首选联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲友

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:是否同意将本备案信息用于跨院际的紧急医疗救助调阅

完全同意

部分同意（仅限生命危险时）

不同意

Q26:请确认以上信息真实有效，并签署您的姓名

填空1

2026年医疗信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人医疗信息备案解决方案。帮助您高效采集病史、管理健康档案、评估生活习惯，适合医疗机构、体检中心和社区健康服务部门建立完整的电子健康记录。

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