2026年救助需求登记表

您好！本表旨在收集2026年度的救助需求信息，以便我们更精准地为您提供帮助。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的户籍类型

本地城镇户籍

本地农村户籍

外地户籍

Q8:当前家庭人口总数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q9:家庭主要经济来源（可多选）

务农收入

务工收入

退休金/养老金

低保/特困补助

亲友资助

其他

Q10:如选择“其他”，请具体说明

填空1

Q11:2025年家庭年收入范围

1万元以下

1-3万元

3-5万元

5-10万元

10万元以上

Q12:您是否持有以下证件（单选主要证件）

低保证

特困人员救助供养证

残疾人证

无相关证件

Q13:如持有残疾人证，请填写残疾等级和类别

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Q14:您的主要困难类型是

因病因残致困

因学致困

因失业或无稳定收入致困

因自然灾害或意外事故致困

其他

Q15:请简要描述您当前面临的主要困难

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Q16:您希望获得哪方面的救助（可多选）

基本生活救助（米、面、油等）

医疗救助

教育救助（学费、书本费等）

住房救助（修缮、租房补贴等）

就业帮扶

临时救助（应急资金）

其他

Q17:如选择“其他”救助，请具体说明

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Q18:您期望的救助形式

现金补助

实物发放

服务提供（如家政、护理）

技能培训

均可

Q19:如有具体的医疗救助需求，请说明疾病名称及预计费用

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Q20:如有教育救助需求，请填写在读学生姓名、学校及年级

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Q21:住房状况

自有住房（安全）

自有住房（需修缮）

租房

借住

其他

Q22:如住房需修缮，请简要说明情况

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Q23:您是否愿意接受后续的入户核查或电话回访？

愿意

需要考虑

不愿意

Q24:紧急联系人姓名

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Q25:紧急联系人电话

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Q26:与紧急联系人的关系

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Q27:您希望通过什么渠道了解救助政策或申请进度？

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Q28:本次填表是否由他人协助完成？

本人独立完成

家人协助

社区/村干部协助

志愿者协助

Q29:对于本次救助申请或我们的工作，您还有哪些意见或建议？

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2026年救助需求登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会救助需求信息收集解决方案。帮助您登记申请人信息、评估家庭状况、了解救助需求，适合政府民政部门、公益组织和社区服务机构开展精准帮扶。

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