2026年诊疗许可备案表

本表用于医疗机构申请2026年度诊疗许可备案，请根据实际情况如实填写。

Q1:医疗机构名称

填空1

Q2:医疗机构执业许可证号

填空1

Q3:医疗机构详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:法定代表人姓名

填空1

Q5:医疗机构类别

综合医院

专科医院

社区卫生服务中心

门诊部

诊所

其他

Q6:医疗机构等级

三级甲等

三级乙等

二级甲等

二级乙等

一级

未定级

Q7:诊疗科目（可填写主要科目）

填空1

Q8:2025年度诊疗服务总人次

填空1

Q9:2025年度出院病人总数

填空1

Q10:是否开展互联网诊疗服务

是

否

Q11:是否开展远程医疗服务

是

否

Q12:本年度计划新增或调整的诊疗项目（可多选）

微创手术

介入治疗

康复理疗

中医特色疗法

医学检验新技术

医学影像新项目

无新增计划

Q13:卫生技术人员总数

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Q14:执业医师（含助理）人数

填空1

Q15:注册护士人数

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Q16:主要医疗设备是否完成年度校验

是

否

部分完成

Q17:医疗废物是否按规定处置

是，完全合规

基本合规

存在部分问题

Q18:是否建立完善的院内感染控制制度

是

否

Q19:近一年内是否发生重大医疗质量安全事件

是

否

Q20:医疗质量安全持续改进措施简述

填空1

Q21:是否已购买医疗责任保险

是

否

Q22:保险有效期至

日期

Q23:本年度医疗安全培训计划概述

填空1

Q24:是否按要求公示医疗服务价格

是

否

Q25:请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件

选择文件上传

Q26:请上传法定代表人身份证复印件

选择文件上传

Q27:请上传主要卫生技术人员执业证书汇总表

选择文件上传

Q28:备案申请联系人

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Q29:联系人电话

填空1

Q30:联系人电子邮箱

填空1

2026年诊疗许可备案表

介绍

本模板旨在提供2026年度医疗机构诊疗许可备案申请的标准化解决方案。帮助您规范提交机构信息、统计诊疗数据、评估医疗安全，适合各级医院、诊所及卫生管理部门完成合规的年度执业备案工作。

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