2026年医疗资质收集表

本表旨在收集贵机构的医疗资质相关信息，以便进行合规性评估与档案更新。请根据实际情况如实填写。

Q1:医疗机构全称

填空1

Q2:医疗机构注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:《医疗机构执业许可证》登记号

填空1

Q4:《医疗机构执业许可证》有效期至

日期

Q5:医疗机构级别

一级

二级

三级

未定级

Q6:医疗机构类别

综合医院

专科医院

社区卫生服务中心

诊所

其他

Q7:已获批的诊疗科目（可多选）

内科

外科

妇产科

儿科

中医科

医学影像科

医学检验科

其他

Q8:法定代表人姓名

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Q9:主要负责人（院长/主任）姓名

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Q10:主要负责人执业医师资格证书编号

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Q11:是否已纳入2026年度定点医疗机构管理？

是

否

待审核

Q12:核定床位数

填空1

Q13:在岗卫生技术人员总数

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Q14:是否配备符合要求的医疗废物暂存设施？

是

否

Q15:近一年内是否接受过上级卫生行政部门校验？

是，已通过

是，整改中

否

Q16:最近一次校验日期

日期

Q17:是否开展限制类医疗技术临床应用？

是

否

Q18:若开展，请填写已备案的限制类医疗技术名称

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Q19:是否建立并运行医院感染管理信息系统？

是

否

建设中

Q20:是否具备应对突发公共卫生事件的应急预案？

是，已备案

是，未备案

否

Q21:请上传《医疗机构执业许可证》正本扫描件

选择文件上传

Q22:请上传主要负责人执业证书扫描件

选择文件上传

Q23:本次信息填报联系人

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Q24:联系人职务

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Q25:联系人电话

填空1

Q26:联系人电子邮箱

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Q27:以上所填信息是否真实、准确、完整？

是

否

Q28:负责人电子签名（确认提交）

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2026年医疗资质收集表

介绍

本模板旨在收集与评估医疗机构资质信息。帮助您规范信息填报、核查执业许可、更新机构档案，适合各级医疗机构和卫生行政部门实现高效的合规性管理。

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