2026年健康证明备案表

本表用于收集个人健康信息，以便进行健康证明备案。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q8:您是否有已知的药物或食物过敏史？

是

否

Q9:若有，请详细说明过敏原

填空1

Q10:您是否患有或曾患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

Q11:若有，请说明疾病名称及确诊时间

填空1

Q12:您是否曾接受过重大手术？

是

否

Q13:若有，请说明手术名称及时间

填空1

Q14:您是否正在服用长期药物？

是

否

Q15:若有，请说明药物名称及用途

填空1

Q16:您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q17:您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q18:您每周进行体育锻炼的频率是？

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q19:您最近一次体检是在何时？

6个月内

1年内

1-3年内

超过3年未体检

Q20:您是否有家族遗传病史？

是

否

Q21:若有，请简要说明

填空1

Q22:您是否已接种新冠疫苗？

已完成全程接种

已接种加强针

未接种

不适用

Q23:您最近一个月内是否有过发热、咳嗽等症状？

是

否

Q24:您是否因健康原因需要特殊照顾或设施？

是

否

Q25:若有，请说明具体需求

填空1

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q29:请上传最近一次的体检报告（可选）

选择文件上传

Q30:请上传相关疫苗接种证明（可选）

选择文件上传

2026年健康证明备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康证明备案解决方案。帮助您收集基本信息、记录健康状况、管理医疗档案，适合企业、学校、医疗机构对员工或服务对象的健康进行规范化管理。

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