2026年活动过敏信息收集表

为确保您在参与活动期间的健康与安全，请如实填写以下过敏信息。您的所有信息将被严格保密，仅用于紧急医疗情况。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:紧急联系人姓名

填空1

Q6:紧急联系人电话

填空1

Q7:您是否有以下常见食物过敏史？

海鲜/贝类

花生/坚果

牛奶/乳制品

鸡蛋

大豆

麦麸/麸质

水果（如芒果、桃子）

其他

无任何食物过敏

Q8:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

填空1

Q9:您是否有以下药物过敏史？

青霉素类抗生素

头孢类抗生素

阿司匹林

磺胺类药物

麻醉剂

造影剂

其他

无任何药物过敏

Q10:若选择“其他”药物过敏，请具体说明

填空1

Q11:您是否有以下环境/接触物过敏史？

花粉/柳絮

尘螨

动物毛发/皮屑

霉菌

昆虫叮咬（如蜜蜂、黄蜂）

乳胶

金属（如镍）

其他

无任何环境/接触物过敏

Q12:若选择“其他”环境/接触物过敏，请具体说明

填空1

Q13:您是否有严重过敏反应（如过敏性休克）史？

是

否

不确定

Q14:若曾有严重过敏反应，请简要描述发作情况及诱因

填空1

Q15:您是否随身携带肾上腺素自动注射笔（如EpiPen）？

是，并会随身携带

是，但活动期间可能不携带

否

不适用

Q16:您正在长期服用的药物（包括处方药和非处方药）

填空1

Q17:您是否有哮喘、湿疹等与过敏相关的慢性病史？

是

否

Q18:若有，请简要说明相关病史及控制情况

填空1

Q19:在活动餐饮方面，您是否需要我们提供特殊饮食安排？

是，请提供素食

是，请提供无麸质饮食

是，请提供无乳制品饮食

是，请提供无坚果饮食

是，其他特殊需求

否，无特殊需求

Q20:若选择“其他特殊需求”，请详细说明您的饮食要求

填空1

Q21:活动期间提供的住宿（如适用），您对床品材质（如羽绒、羊毛）有特殊要求吗？

是，需要防过敏材质（如化纤）

否，无特殊要求

不适用

Q22:您是否有其他需要告知我们的健康问题或过敏相关注意事项？

填空1

Q23:在紧急情况下，是否允许活动医护人员查看并使用此信息？

是，我授权

否

Q24:请签名确认以上信息属实

填空1

Q25:填写日期

日期

2026年活动过敏信息收集表

介绍

本模板旨在系统收集活动参与者的过敏与健康信息，以保障参与安全。帮助您记录过敏史、管理紧急联系人、规划特殊需求，适合各类活动组织方预防健康风险，确保参与者安全。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

2026年活动过敏信息收集表

相关推荐