2026年活动健康信息备案表

为保障活动参与者的健康与安全，请您如实填写以下健康信息。所有信息将严格保密，仅用于活动期间的应急医疗支持。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

填空1

Q9:您是否有以下慢性病史？

无

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘/其他呼吸系统疾病

其他（请于下题说明）

Q10:请具体说明您的慢性病史或其他需要告知的健康状况

填空1

Q11:您是否有以下药物过敏史？

无

青霉素类

头孢类

磺胺类

解热镇痛药（如阿司匹林）

其他（请于下题说明）

Q12:请具体说明您的药物过敏史

填空1

Q13:您近一周内是否有发热、咳嗽、咽痛等症状？

是

否

Q14:您是否已接种新冠疫苗（含加强针）？

是，已完成全程接种

是，但未完成加强针

否

不便透露

Q15:活动期间是否需要特殊医疗协助或携带特定药品？

是

否

Q16:如需特殊医疗协助，请说明具体情况及所需药品

填空1

Q17:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

Rh阴性（稀有血型）

不清楚

Q18:您是否有晕厥史？

是

否

Q19:您是否有食物过敏？

无

海鲜

坚果

乳制品

其他（请于下题说明）

Q20:请具体说明您的食物过敏情况

填空1

Q21:请评估您近期的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q22:您是否同意在紧急情况下，活动方可将您的健康信息提供给医疗机构？

同意

不同意

Q23:其他需要补充说明的健康或特殊情况

填空1

Q24:请确认以上信息属实并签名

填空1

2026年活动健康信息备案表

介绍

本模板旨在为活动参与者提供标准化的健康信息收集与备案方案。帮助您登记个人健康档案、识别潜在医疗风险、建立紧急联络机制，适合活动组织方保障参与者的健康安全与活动顺利进行。

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