2026年学生接送信息登记表

尊敬的家长，您好！为保障学生的出行安全，并优化校园周边交通管理，请根据实际情况填写本接送信息登记表。所有信息将严格保密，仅用于学校安全管理。感谢您的配合！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q4:所在班级

填空1

Q5:主要接送方式

私家车接送

步行

自行车/电动车接送

乘坐公共交通工具

校车接送

其他

Q6:通常由谁负责接送？

父亲

母亲

（外）祖父母

其他亲属

保姆/托管机构

学生自行往返

Q7:主要接送人姓名

填空1

Q8:主要接送人联系电话

填空1

Q9:是否有备用接送人？

是

否

Q10:备用接送人姓名（如有）

填空1

Q11:备用接送人联系电话（如有）

填空1

Q12:通常的到校时间范围

7:00-7:30

7:30-8:00

8:00-8:30

8:30以后

Q13:通常的离校时间范围

15:30-16:00

16:00-16:30

16:30-17:00

17:00以后

根据课后服务/社团活动时间而定

Q14:私家车接送时，车辆通常停靠的大致区域

学校正门指定停车区

学校侧门

周边小区/商场停车场

临时停靠即走

其他

Q15:学生是否参加课后服务或社团活动？

是，固定参加

是，偶尔参加

否，从不参加

Q16:若参加课后活动，接送时间是否会变化？

是，固定延后

是，视活动安排而定

否，无变化

Q17:在恶劣天气（如暴雨、大雪）时，接送计划是否会调整？

是，会提前离校或改变方式

否，按原计划进行

视具体情况临时决定

Q18:您认为学校周边在上下学时段，哪些方面需要改进？（可多选）

增加临时停车位

加强交通疏导与指挥

设置更清晰的行人通道

改善照明条件

优化校车停靠点

其他

Q19:请填写具体的改进建议或其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

Q20:是否授权学校在紧急情况下，可将学生交由备用接送人接回？

是

否

Q21:是否同意学校将您的联系方式提供给同班级/同小区的家长，以便于拼车或互助接送？

同意

不同意

Q22:学生的特殊健康情况或接送时需要特别注意的事项（如无，请填“无”）

填空1

Q23:本信息登记表填写日期

日期

Q24:家长/监护人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

2026年学生接送信息登记表

介绍

本模板旨在提供学生接送信息的标准化登记与管理方案。帮助您收集接送人信息、规划上下学时间、优化交通管理，适合中小学及幼儿园用于保障学生出行安全。

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