2026年学生意外险备案信息收集表

为保障学生在校期间安全，完善保险备案信息，请监护人/学生本人如实填写以下信息。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生日期

日期

Q4:学生身份证号码

填空1

Q5:学生所在年级

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

大学及以上

其他

Q6:就读学校全称

填空1

Q7:监护人姓名（与身份证一致）

填空1

Q8:与学生的关系

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他亲属

其他

Q9:监护人身份证号码

填空1

Q10:监护人联系电话

填空1

Q11:备用联系电话

填空1

Q12:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:学生是否有既往病史或过敏史？

是

否

Q14:如有，请具体说明

填空1

Q15:学生是否有特殊体质（如先天性心脏病、哮喘、癫痫等）？

是

否

Q16:如有，请具体说明

填空1

Q17:学生是否参与学校组织的体育特长训练（如田径、球类、游泳等）？

是

否

Q18:学生是否有个人或家庭购买的商业保险（如学平险、重疾险、医疗险等）？

有

无

Q19:如有，请填写保险类型及承保公司

填空1

Q20:您是否已了解并同意本次意外险的保障范围与免责条款？

是，已了解并同意

否，需要进一步说明

Q21:您希望通过何种方式接收保险相关通知？

短信

电子邮件

电话

微信

Q22:请填写对应的联系方式（如选择短信/电话请填手机号，选择邮件请填邮箱，选择微信请填微信号）

填空1

Q23:请上传学生身份证或户口本（学生页）照片

选择文件上传

Q24:请上传监护人身份证照片

选择文件上传

Q25:紧急情况联系人（非监护人）

填空1

Q26:紧急情况联系电话

填空1

Q27:监护人电子签名（确认所填信息真实有效）

填空1

2026年学生意外险备案信息收集表

介绍

本模板旨在提供学生意外伤害保险备案信息的标准化收集方案。帮助您快速登记学生身份、完善监护人信息、记录健康状况，适合学校和教育机构用于规范管理学生保险事务，确保保障及时生效。

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