2026年学生医保信息收集表

为完善2026年度学生医保参保信息，保障您的医疗保障权益，请如实填写以下信息。信息将严格保密，仅用于医保办理。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:所在院系

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

Q6:学历层次

本科生

硕士研究生

博士研究生

其他

Q7:身份证号码

填空1

Q8:户籍类型

城镇

农村

Q9:家庭户籍地址（省/市/区县）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:联系电话

填空1

Q11:是否已参加2025年度城乡居民基本医疗保险？

是

否

Q12:是否申请2026年度学生医保参保？

是，申请参保

否，放弃参保

Q13:如放弃参保，主要原因是？

已在户籍地参保

已参加商业保险

个人原因无需参保

其他

Q14:如已在户籍地参保，请填写参保地（省/市/区县）

填空1

Q15:是否有特殊病史或需要长期服药的慢性病？

是

否

Q16:如有，请简要说明（如：高血压、糖尿病、哮喘等）

填空1

Q17:是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q18:如有，请详细说明过敏原

填空1

Q19:血型

A型

B型

O型

AB型

未知

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人关系（如：父亲、母亲）

填空1

Q22:紧急联系人电话

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Q23:您是否了解学生医保的报销流程和比例？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q24:您希望通过何种方式获取医保政策通知？

学校官网/公众号

班级/院系通知群

短信通知

电子邮件

其他

Q25:请上传身份证正反面照片（或扫描件）

选择文件上传

Q26:请上传学生证个人信息页照片（或扫描件）

选择文件上传

Q27:本人确认以上信息真实有效，并同意学校代为办理2026年度学生医保参保手续。请签名确认。

填空1

2026年学生医保信息收集表

介绍

本模板旨在提供学生医保参保信息的标准化收集方案。帮助您高效登记学生信息、准确统计参保意愿、规范管理健康档案，适合高校医保办公室和院系辅导员完成年度医保办理工作。

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