2026年留级审批备案表

请根据实际情况填写本表，以便学校进行留级审批备案。

Q1:学生姓名

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Q2:学号

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Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:所在院系

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Q6:专业班级

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Q7:申请留级的学年学期

2025-2026学年第一学期

2025-2026学年第二学期

2026-2027学年第一学期

Q8:申请留级的主要原因（可多选）

学业成绩未达标

身体原因（需提供证明）

家庭特殊原因

个人发展需要（如创业、参军等）

其他

Q9:若选择“其他”，请具体说明

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Q10:当前累计不及格课程门数

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Q11:主要不及格课程名称

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Q12:是否已与辅导员沟通

是

否

Q13:是否已与家长沟通

是

否

Q14:家长联系电话

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Q15:留级后学业规划是否清晰

是，已有详细计划

是，有初步计划

否，尚不明确

Q16:请简述留级后的主要学习计划与目标

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Q17:是否需要学校提供学业帮扶

是，需要

否，不需要

Q18:希望获得哪些方面的帮扶（可多选）

课程辅导

学习方法指导

心理辅导

时间管理指导

其他

Q19:请上传历年成绩单（需教务盖章）

选择文件上传

Q20:请上传相关情况说明或证明材料（如医院证明等）

选择文件上传

Q21:学生本人签名（请在此处输入姓名）

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Q22:申请日期

日期

Q23:辅导员审核意见

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Q24:院系教学负责人审核意见

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Q25:教务处审批意见

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Q26:最终审批结果

同意留级

不同意留级

2026年留级审批备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生留级申请与审批备案解决方案。帮助您规范申请流程、收集学业信息、明确帮扶需求，适合高校教务处、院系辅导员及教学负责人高效处理学生学业异动事宜。

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