2026年留级申请收集表

本表单旨在收集学生申请留级的相关信息，以便学校进行审核与安排。请如实、完整地填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:当前所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q6:申请留级的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q7:申请留级的主要原因

学业成绩不理想，需巩固基础

身体健康原因

家庭特殊原因

个人发展需要（如参加重要比赛/活动）

其他

Q8:请详细说明申请留级的具体原因（若选择‘其他’，也请在此说明）

填空1

Q9:在哪些科目上遇到较大困难？（可多选）

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

信息技术

艺术

体育

其他

Q10:请简要描述当前的学习状态和遇到的挑战

填空1

Q11:是否已与班主任或任课老师沟通？

是，并已获得初步理解

是，但尚未达成一致

否，计划近期沟通

否

Q12:家长是否知晓并同意本次留级申请？

是，完全支持

是，但有所顾虑

否，尚未告知

其他情况

Q13:家长姓名

填空1

Q14:家长联系电话

填空1

Q15:申请留级后，你对下一学年的学习有何具体计划？

重点补习薄弱科目

调整学习方法，提高效率

在保证学业的同时发展特长

暂时没有明确计划

其他

Q16:请简述你的学业改进计划（例如：每周学习时间安排、寻求哪些帮助等）

填空1

Q17:你是否了解留级可能带来的心理压力及社交影响？

是，已做好充分心理准备

是，有一定了解但需要支持

否，尚未充分考虑

不确定

Q18:你希望学校在审核期间或批准后提供哪些支持？

学业辅导（如补习班、导师制）

心理辅导与关怀

与班主任/任课老师的定期沟通机制

协助融入新班级

不需要特殊支持

其他

Q19:请补充任何你认为对审核申请有帮助的信息

填空1

Q20:请上传本学年成绩单（如有）

选择文件上传

Q21:请上传相关证明文件（如医院证明等，如有）

选择文件上传

Q22:申请提交日期

日期

Q23:申请人电子签名（确认以上信息属实）

填空1

2026年留级申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生留级申请信息收集解决方案。帮助您规范申请流程、收集学业困难详情、整合家庭与学校意见，适合中小学及教育管理部门高效处理学生学业调整需求。

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