2026年卫生标兵备案表

欢迎参与2026年度卫生标兵评选备案工作。请根据实际情况如实填写，您的信息将作为评选的重要依据。

Q1:单位/部门全称

填空1

Q2:被推荐人姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:在本单位的工作年限

填空1

Q6:工作岗位/职务

一线医护/医技

公共卫生/疾控

行政管理

后勤保障

科研教学

其他

Q7:专业技术职称

填空1

Q8:2026年度内，是否发生过医疗/护理/服务差错或事故？

是

否

Q9:在以下哪些方面表现突出？（可多选）

个人卫生与仪表整洁

工作区域/诊室/病房环境整洁

严格执行手卫生与消毒隔离

医疗废物规范分类与处置

积极参与单位/科室卫生宣教

主动维护公共卫生环境

在疫情防控/院感控制中有突出贡献

其他

Q10:请评估该同志日常卫生习惯的规范程度（1-5分，5分为最佳）

分数

标签

Q11:您有多大可能（0-10分）会向同事推荐该同志作为卫生标兵的学习榜样？

选项1

Q12:是否获得过与卫生/健康相关的单位内部表彰？

是

否

Q13:若有，请简述具体表彰名称与时间

填空1

Q14:是否参与过本单位以外的公共卫生志愿服务或活动？

是

否

Q15:若有，请简述活动内容与时间

填空1

Q16:请列举1-2件该同志在2026年度内，在保持或改善环境卫生方面的具体事例

填空1

Q17:该同志在健康生活方式倡导方面有何具体表现？（如戒烟、健身、合理膳食等）

填空1

Q18:其卫生行为是否对周围同事/团队产生了积极影响？

影响显著

有一定影响

影响一般

无明显影响

Q19:请提供具体例证

填空1

Q20:是否同意将本表内容作为公开宣传材料（隐去敏感个人信息）？

同意

不同意

Q21:推荐人姓名

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Q22:推荐人职务

填空1

Q23:推荐人联系电话

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Q24:填表日期

日期

Q25:请上传相关证明材料（如表彰证书、活动照片等，可选）

选择文件上传

2026年卫生标兵备案表

介绍

本模板旨在提供医疗机构内部卫生标兵评选的标准化备案解决方案。帮助您收集候选人信息、评估卫生表现、记录突出事迹，适合医院、疾控中心等医疗单位用于表彰先进、树立榜样，提升整体卫生与健康意识。

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